中国医生职业声誉的历史回望与现实反思*

边 林 柳 云

医生职业关乎人的生命、健康进而与人的生活和幸福发生关联，正因如此，享有崇高的社会声誉，是这一职业的本质规定性，更是源于与生命的关联性而来的职业道德赋予。如果医生的职业声誉问题一度为社会格外关注，甚至为世诟病，一定是因为与医生职业应有声誉相悖的种种问题多发或频发，负面评价多于肯定性评价。实事求是地说，中国医生职业声誉评价出现这样的情形已经持续了多年。影响医生职业声誉的因素多而复杂，大体上可以分为内在和外在两方面，内在因素主要体现在医疗卫生行业与医生个体两个层面，医疗卫生领域的核心理念、行业生态、管理模式和价值导向等，医生个人的从医目的、价值选择和职业心理等，都是重要的影响因素；外在因素是指医生作为职业主体之外的所有社会性影响因素。如何认识和评价中国医生的职业声誉，是一个值得从历史与现实的结合上进行充分讨论和深入思考的问题，本文选择几个特定视角对这一问题加以讨论。

1 历史上中国医生职业声誉演化的一般性描述与分析

社会分工意义上的医生职业虽然是近代以后伴随专门医疗机构的社会建制而逐渐完成的，但从人类职业分工史角度看，在人类从原始社会迈向农业文明的漫长进化过程中，疾病就逐步结束了“纯”自然史的形态，进入了人类的认识视野和探索过程，正如对自然界充满好奇一样，人类对自身的生老病死也充满疑惑和不解，古代医学正是在这种人类的自我发问中开始出现，巫医可以被看作是医生职业的先行者，虽然采用驱鬼捉妖的宗教迷信手段诊治病人，但是与现代巫医、庸医和伪医等不同，人类对疾病和人体的认识水平和能力，决定了那个时代巫医选择这种方式“治病救人”，包括他们自己都会深信不疑其“有效性”。每个部落或者特定地域范围内的巫医，或许也是要靠超越一般人的“智慧”和“能力”取得人们的信赖，在一定意义上说，这也是一种带有职业意味的“声誉”，虽然用“声誉”一词来肯定巫医历史作用或许不够恰当，但在人类从蒙昧走向文明的初始阶段，巫医作为最早出现的一种“社会分工”现象，可以将其看作是人类历史上最早的“医者”化身，在人类与疾病抗争的最初阶段，他们通过扮演与“神灵”的对话者，通过宗教化地对病人的精神和心理抚慰过程，向人们传递抗击病魔的力量。“巫术的、宗教的和经验的因素难解难分地混合在原始医学中，以巫术作为公分母。这使它有了自己独特的品格，本质上不同于文明社会的医学体系。同样，原始的巫医不能跟现代的医生相提并论。他完全不同，而且有更多的职能：他不仅治病救人，而且还呼风唤雨；他是部落的吟游诗人，有时候甚至是部落的首领；他是部落知识最多的人，因为他了解传统；他掌握了巫术，利用自己的知识保护部落，并使之兴盛”[1]。

自公元前1100年的西周时期开始，中国古代的医事制度中就已经包含“医师”作为专门职业的出现，“医师掌医之政令，聚毒药以供医事”[2]10，同时对医师也建立起了一整套分类、管理和考核制度，如医师分为食、疾、疡和兽四科。中医师自古是以“官”和“民”两种形态存在的，宫廷御医主要服务于上层社会乃至权贵个人，但也有大量的民间中医服务于百姓，如隋唐时期既有官府和宗教性的保健机构，也在地方设置了“医博士”，负责给百姓诊疗疾病。宋代的社会医疗体制开始从宫廷转向民间，有“卖药所”和“养病院”、“养病坊”等早期的医疗机构建制。明清时期也设有类似为贫病无依者提供帮助的养济院，但都是民间机构而非官方的社会建制。中医发展史表明，中医师是中国社会分工最早定型的职业领域，这一职业在维护中国人的健康上发挥了不可替代的作用，这种作用一方面体现在中医先贤们基于经验和智慧所创造的中医药本身的功效上，另一方面则是中医师们运用中医理论和中医药的实际诊疗活动，而中医的职业声誉则是这种实践活动的无形基础和保障。中医史上享有盛誉的中医学名家、大家很多，但无论是官方医生如唐代孙思邈、金代刘完素等，还是民间医生如扁鹊、华佗等，不仅仅因为他们在中医理论或中医药创新上的重要贡献能青史留名，也因为他们具有共同的职业特征，如专业精神、职业操守、行医良心、高尚医德等，其中也包括对职业声誉的一贯珍视。作为医者他们个人的良好声誉在当时的影响范围或许十分有限，只是在那些直接受益于他们所诊治的病人及其家庭中赢得口碑和获得赞誉，但是他们在特定时代和有限范围内所享有的声誉，深刻地影响到后世基于对他们的历史性评价而对中医及其优良传统的信赖和肯定。

医生良好职业声誉的形成和保持，不是某个单一因素所决定的，但在职业声誉培育和形成的诸多构成要素中，一般会有某个或者某些主导乃至决定性要素。中国传统医学模式下的医患关系，基本保持在医生个体对若干病人的“一对多”的形态，这种医患关系的基石是病人对医生的充分信任，而赢得这种信任，就必然要求医生十分珍视个人的职业声誉，职业声誉是他们安身立命之本，而赢得和维护这种声誉，他们的医术水平和职业素养又必须与这种声誉保持高度匹配，且丝毫不能懈怠，因为要面对和参与激烈乃至残酷的行业竞争。因此，医生与病人之间保持着一种良性循环的关系，而职业声誉成为这种关系整个链条上最关键的因素，众多个体医生依赖于声誉的职业生存，又铸就了整个行业的整体性社会声誉。尽管也会出现庸医和各种手段的以中医药行骗者，但是极少能对整个中医行业的声誉带来过大的负面冲击。在19世纪西医医疗机构于中国广泛地建立之前，这些看似分散的个体中医，客观上构成了中国社会健康保障的中流砥柱。

中医作为中国传统文化的构成部分和数千年占据主导地位的医疗卫生模式，形成了从理论到临床的独特格局。近代以来，西医传入彻底打破了这种格局，对其构成了多方面的挑战，中国社会医疗卫生结构也因此而发生本质性改变。近代西医传入后，在与西医的论争中，中医也开始从个体行医模式不断加快行业化建制和社会化进程，中医药学会、协会等各级各类社会团体不断建立和增多，个体诊所向中医医院的扩展，社会相关管理政策的持续跟进，改变了传统的“一对多”医患关系形态，形成了与临床西医学“多对多”和“多对一”同样的形态，由此中医社会声誉的基础不再主要集中于某些个体医生，而是转向行业性的社会整体性评价，尽管个体医生的职业声誉直接影响到这种整体性评价的结果，但是中医的职业声誉因为被评价的路径和方式的变化而必然带来衡量标准的变化，特别是伴随西医在临床医学中地位的崛起和巩固，中医的职业声誉时常被社会纳入与西医的比较或者同质的评价系统，几千年独有的保持职业声誉的传统优势悄然发生改变。

近代西医传入中国落地生根并逐渐演化成为中国的主流医学。据统计，1934年政府所管辖的医院就已经达到426所。西医医院的大规模建立，就医模式的改变也必然改变中国医患关系传统形态。对医生职业声誉的评价，可能因为这样几个方面原因会带来变化：一是西医学的科学特性即生物学特性及其临床化过程，由过去对病人的关注转向对疾病的关注，人的社会和心理因素作为致病因素有被忽视的倾向。“近代医学中这种暗含的观念在临床治疗中被不断强化，从而使近代医学中的医患关系发生了明显的变化。以医院为中心的医疗服务体系深刻地改变临床治疗模式，即从过去那种一对一的医患模式转变为一对多与多对一的模式，从医学社会学角度考察不难发现，医学的建制化，诊疗的技术化以及医学的专科所赋予医学的权力是影响近代医患关系变化的主要因素。”[2]25二是医院的权威性得以强化带来的疾病实体化进程加快，带来种种医生本身需要面临的矛盾问题(此问题在本文第3部分中作专门阐述)。三是中国人以家庭为主导的传统医疗格局，突然遭遇医院为主体的医疗空间的社会性转换，医疗活动的主体开始从病人及其家庭向医院和医生一方发生位移，在原有中国传统医疗空间中能够主动参与甚至主导、控制医疗活动的病人特别是其家庭，在新的医疗空间中，病人承受种种限制，他们以这种“付出”，在心理上求得达到康复的目的，如果最终诊疗效果难以如愿，就给医患之间出现矛盾留有了空间和可能。

关于民国时期医生职业声誉的整体情况，我们没有获得可供研究与评价的数据和太多的相关根据。但据张大庆[2]15教授对民国时期医事纠纷状况的研究，1934年～1949年，当时相关报刊杂志报道或记载的医事诉讼案件多达80余起，1934年一年时间发生近20起，这一年被称为“医事纠纷年”，从临床科别看，外科、妇产科、内科、儿科、传染科、眼科、皮肤科等多个科室都发生过医事纠纷。医事纠纷处理结果中，不乏被判刑的医生。这个时期引起全社会关注的梁启超肾病案，当时虽未导致医疗纠纷，但从40年后对尘封已久的案件再披露，基本能够判明是一起错切了这位大师右侧肾脏的严重医疗事故。或许这些个案并不能说明这一历史时期医生群体的整体职业声誉状况，但是从每年都有发生的医疗纠纷情况看，医生的职业声誉在社会评价上总会因为这些问题的不断发生而饱受诟病，不会始终保持稳定向好的状态。

上述对影响中医职业声誉因素的分析，聚焦在行业运行方式的历史性改变，这肯定不是唯一的影响因素，笔者的分析只是认为，这对于独特存在的中医因历史变迁所带来的对医生职业声誉的影响因素而言，乃是最主要的原因之一。但是，这并不意味着医生的职业声誉状况与临床医学模式之间存在必然性关联，不能一般性地认为个体行医与医院行医对医生的职业声誉来说有本质区别，但两者确有不同，个体行医的声誉只关乎某个医生个人，而医院中任何一个医生的声誉某种程度上都会影响整个医院的声誉，在医疗行业的社会建制化的大环境中，医生的职业主体地位是超越个体的，一定程度上构成医院乃至行业的特定符号。由此来看，“医生职业声誉”是一个历史概念，不同时代、医学发展的不同阶段、不同的医学模式，医生作为主体的地位和空间不同，会形成不同的衡量和评价标准。如“西医东传和教会医院的创设，使中国传统的医疗体系和医事制度开始发生根本改变，促进西医传播与医学近代化转型”[2]27。历史地看，传教士中不乏医术精湛、医德高尚、富于仁爱之心的医生。据记载，现在的浙江大学附属第二医院前身广济医院的创办者梅藤(David Duncan Main)，从1881年受英国基督教圣公会派遣，26岁就携新婚妻子来到中国在杭州行医长达45年之久，几十年如一日用自己的行动诠释和践行着他所提倡的医生所要具备的三“H”(head、hand、heart，知识、技能、良心)精神，他本人和他的医院受到了当地中国百姓的爱戴和信赖。有学者在对梅藤的评价时谈到，“回首100多年前传教士医生与华人病家的医患关系，反观当前社会中的医患矛盾，我们深有感悟，也值得反思”[3]。这说明，无论中医还是西医的目的都是相同的，诊断治疗疾病、维护人的健康和改善生命质量，这一目的决定了能够在临床上践行和体现这一目的，才是医生享有崇高职业声誉的根本所在。

2 医疗卫生体制及其改革视角：建国后中国医生职业声誉的变化曲线

新中国成立后，社会对中国医生职业声誉评价上的变化，与中国社会的发展进程，特别是改革开放以后社会急剧转型对各行各业产生的影响有直接关系。为此，笔者将建国后中国医生的职业声誉放到医疗卫生体制框架和背景下去分析，虽然这也只是一个特定视角，但社会医疗保健制度及其变革对中国医生群体的职业声誉产生的影响是深刻而实质性的。

改革开放前的中国医疗卫生体制，是中国社会实行30年的社会主义计划经济体制框架内的福利性医疗保障制度(公费医疗、劳保医疗与农村合作医疗)以及公益性医疗机构设置的单一体制。这种模式从20世纪50年代中期开始到80年代改革开放初期，没有发生过较大的调整和改变。中国政府在百废待兴、经济十分困难的情况下，仅用占当时GDP比重3%左右的投入，通过相对合理的制度安排，力求去满足所有社会成员基本的医疗卫生服务需求，在一定程度上起到了提高社会整体健康水平的作用，中国人均预期寿命从建国初期的35岁提高到20世纪80年代初期的67.77岁，就是最好的证明，这其中医生群体功不可没、贡献巨大。总体上看，这一历史时期是低水平、全覆盖的医疗保障制度和医疗机构的公立化建制，医生职业被纳入了这一体制，医院是公益性的，运行经费由国家全部包揽，医务人员的薪酬纳入国家公职人员的薪酬制度，医生没有额外收入。医生受到的利益干扰极小，能够心平气和、心安理得地尽职尽责，服务病人。改革开放前的30年，尽管中国社会主义建设取得了显著成就，但是总体上经济、社会以及科技发展水平较低，疾病谱总体上尚未发生从传染病为主向慢性病为主的形态变化，患者整体上对治疗效果的心理预期、对医生的依从性较好，社会成员的医疗卫生知识和健康信息总体上相对匮乏，国家医疗卫生法制建设水平较低，患者及其家属的自主观念和维权意识比较淡薄。总体上和谐的医患关系，决定了医生群体越发注重对职业声誉的珍视与维护，他们被信任、被尊重和被依赖的程度，在中国医患关系史上也属于最好的时期。但是应当看到，这30年中国医生的职业声誉，受社会和经济发展水平不高的影响，处在社会健康需求度相对有限，健康追求需要让位于基本生活保障的状态；此外，企业、学校、乡镇等都有属于自己的医疗机构，常见病、慢性病等都能就地看医生和及时解决用药问题，且治疗和用药免费。这一时期中国大医院的规模和水平，与基层医疗机构总体上存在差异但并非本质性的差异，大医院没有形成明显的虹吸效应，医生一般不会因为其所处的环境和医院规模不同而出现明显的尊严、地位和心理上的过大落差。总而言之，这30年中，在当时的医疗卫生体制框架内，医生职业声誉始终保持在一种较稳定的状态，主要是极少因为医患关系频繁出现极端性问题而造成对医生职业声誉的强烈冲击，医患关系在公益性的医疗卫生体制下表现为人与人之间的“托付”关系而非利益关系，医院和医生服务病人的职业特性极少掺杂进与这一宗旨格格不入的价值选项。

对中国医生职业声誉肯定性评价“指数”的直线下降，始于伴随社会经济转型而来的中国医疗卫生领域公益性向市场化的转变，且这一过程犹如疾风暴雨来得有些突然和猛烈，人们还没有从已经习惯了的公益性医疗保障制度中反应过来，在社会主义市场经济大潮的裹挟下，中国的医疗卫生领域就被推进了市场化的改革进程。这一进程确实带来医疗卫生行业本身总体上的快速发展，但行业“繁荣”背后孕育了以医患关系的负性变化为主要形态的“医疗危机”，以医院尤其是城市大型医院为代表的医疗卫生行业，通过市场化进程彻底打破原有的公益性质，但又基于原有条件和基础加快医疗卫生资本的扩充和积累，短短几年时间，一些城市的大医院或者地域性的中心医院，占有了床位、技术、药品、人才、设备、科研、管理等几乎所有方面的资源优势，甚至形成了行业垄断，几乎所有与医药相关的资源配置都受到它们的强烈影响，医院也收获着一年比一年大幅增长的利润。不可否认医疗机构对推动社会医疗卫生事业快速发展的贡献，但是这种发展是以彻底摈弃医疗卫生的公益性为代价的，这种代价的直接结果就是医疗利益格局的变化带来医生职业心理和价值选择上的变化，由此直接影响到医生的职业行为目的，他们对自身声誉的态度受到强烈冲击。

事实上，医生的职业声誉并不取决于医疗卫生保健制度的性质和运行方式，一些国家市场化的医疗卫生保健模式下，丝毫不影响医生群体享有良好的职业声誉。中国医生的职业声誉突然遭遇困惑乃至诟病，主要是因为改革开放40年来的前30年，医疗卫生体制改革始终是处在“摸着石头过河”的探索中，在改革开放的最初阶段，改革红利尚未达到释放的程度，社会成员的改革获得感尚不明显，而整个社会就遭遇了医疗价格的突飞猛涨，病人及其家庭必须面对这种新的生活困境。改革开放初期中国社会还有上亿人口处在贫困状态，贫病交加本来就是这些弱势人群难以摆脱，也是改革开放的中国倡导和追求社会公平最需要解决的难题，看病贵犹如雪上加霜，对一般家庭、特别是贫困家庭构成了沉重的经济和精神负担，对改革开放带给人们的希望不啻为一种极大的消解。这一阶段，医生的职业声誉并不主要来自这个群体或者个体，而是社会对医疗卫生体制的这种本质性改变的疑惑和不满，殃及了医生的职业声誉，但这只是医生职业声誉遭到诟病的开始。其后医院的市场化经营甚至改制，彻底瓦解了社会对医疗机构的所有希望，直接结果就是带来围绕医院形成的各种社会关系的本质性改变，利益关系蔓延到医患关系、医院与药业、与医疗设备和耗材生产行业等各种关系中去，医院以攫取利润为目的，医院、科室和医生构成了一个经营的利益链条，患者成为了商业消费对象，医患之间沦为一种赤裸裸的买卖关系。若干年来中国医生的职业声誉从开始的每况愈下，到现在的恢复和提升仍然面临很多困难，正是因为这种惯性的消除仍需时日。

3 疾病实体化视角：中国医生职业声誉在当代面临的守正难题

2009年初启动的深化医药卫生体制改革(以下简称“新医改”)已逾10年，这一轮医改之“新”，主要是针对在此之前以市场化为导向的医改而言的。改革开放40年，中国社会已经迈进新时代，如果再不告别“旧”的医药卫生体制，多年来所取得的巨大成就，就会因为社会医疗保健制度的缺陷而导致人民的获得感大打折扣，甚至成为向新时代迈进的拖累和负担。中国社会的主要矛盾，已经伴随社会的发展和人民生活水平的大幅度提高，转化为“人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”。而对健康生活的追求，是“美好生活需要”最核心的构成。虽然“新医改”并不是过去30年整个医改进程的断裂，但是“新医改”所选择的回归医疗卫生公益性，将医疗卫生作为公共产品向社会提供的大方向，与曾经的市场化方向的“旧”医改是一种告别。“新医改”以“一切为了人民”的政治承诺和一切为了人民健康的生命伦理选择，与中国政府向医疗卫生领域远超越以往的大规模经济投入结合起来，将这一轮医改变成了中国社会解决这一世界上最大难题之一的“生命政治”和“生命道德”实践。10年来深化医改成就斐然，以往因为制度性弊端带来的种种问题，得到了有效解决或者明显缓解，最突出的就是医药费用报销占比之高让患者及其家庭大幅度减轻经济负担，让这个群体有了实实在在的获得感。应该说深化医改的方向和成就，在宏观社会环境和制度层面为建构新型的医患关系奠定了基础，也就为医生职业声誉获得更好的社会评价创造了条件和营造了新的环境。但同时也应该看到，影响医生职业声誉的因素多而复杂，医生职业声誉总体上大幅度和快速提升还面临着许多方面的难题。

现代生命科学的发展和临床医学的进步，使得整个社会对它的依赖性越发强烈，这种依赖从生命与健康对临床医学的寄托，很容易在具体的诊疗行为过程中，演变为一种特定的社会心理，并由此转化为对医生能力和水平的现实评价。这种对医学科学技术在诊断治疗疾病和维护人的健康能力上的有限性与人们对诊疗效果过高期待之间的反差，会直接影响到对医生职业声誉的评价。这也是为什么有研究认为，当代医学处在“最好”但同时也是“最坏”的历史时期，这种“好”与“坏”的矛盾，最主要的就是体现在医学能力的有限性与无限的社会过高期待之间，在特定的情况下，医生的职业声誉恰恰可能成为这种矛盾具体化于医疗活动中的牺牲品。

临床医学技术的全面进步，极大地提升了诊断治疗的科学性和有效性，尽管一些临床统计学的研究，常用大量的数据去证明这些技术手段、药物、方法等诊断治疗效果的显著性，但是更多的研究只是生物立场上的，没有将影响诊断治疗的非生物因素统计在内。事实上，疾病本来只是一个抽象概念而非实体，任何疾病都只是实存于人体，但是近代以来，疾病的实体性，一方面沿着生物医学的轨迹从近代演进到现代，直至今天生命科学发展到基因层次，疾病的实体化再一次被重新进行生命科学的定义；另一方面医疗领域因为社会因素和高新技术的深度介入，管理和控制愈加复杂化，循证、精准、大数据等新技术手段，深刻地改变着传统的诊断治疗和管理模式，在技术与资本为导向的社会环境中，医疗费用不断增长，医疗卫生体制面临深度改革，伦理和法律规范不断强化，加之社会健康需求大幅度提升，如此等等，疾病已经从生物实体性向社会实体性扩展，成为一种“官僚、社会、管理以及生物学和观念上的实体”[4]23-24。这样把疾病描述为一个“社会实体”的意蕴是，“疾病成为一个由临床指南、疾病治疗方案、实验室和影像检查结果、多元分析以及共同体普遍认同等构成的复杂网络。这些实践和程序构成了客观、必然的疾病分类框架，这是一个日益详细阐明诊断标准和选择适当治疗方案的框架”[4]25-26。如根据临床经验和数据统计结果，概括、抽象并规定了疾病诊断治疗的若干临床路径，这种规范性的标准，看似十分合理和科学，实际上是将很多影响诊断治疗的因素“纯化”后的结果，并不能涵括所有病人的个体差异性和疾病的特殊性，如果医生临床经验不足，尚未形成对这种临床路径的质疑和批判能力，病人作为生物个体的差异性不但被完全忽略，而且久而久之“照葫芦画瓢”的结果，会让医生个人独立的认识能力下降，对疾病的分析和判断能力越发不足，临床思维能力弱化，甚至可能会把掌握生命和健康权的医生变成工具性的人。其实，现代社会的病人，包括致病因素在内都不再只是单一生物性因素参与和作用于整个从患病到诊疗的全过程，即便是生物性致病因素导致患上疾病，但是当患者走进医院的那一刻起，参与诊断、治疗等过程的因素中就自然地包含了多方面的社会性因素，如医疗保障诸多因素的介入、医院的若干管理规定、社会相关制度和政策等，都会成为制约和限定疾病诊疗的要素或条件，这些因素对病人制约的同时，更多地也对医生产生制约。现代信息技术加剧和强化了疾病的“社会实体”属性，一些大型的制药公司的开发和市场策略，更是强化了疾病的实体性，有时候是假设的、扩大化的疾病实体。本来简单的医患关系，因为这种复杂关系网络为医生和病人创造了一个新的现实，一方面，医生的选择受到约束的同时又在很多方面有着很强的选择性；另一方面，对病人来说，疾病的概念化和治疗疾病的方式，成为他们患病过程中不得不面对的选择性难题。类似疾病实体化在当代医疗领域呈现出的这些新趋势和新变化，都可能对医生职业声誉的重新建构带来一定程度上的障碍。

承载疾病这一抽象实体的是病人的身体，但是现代医学在其总的发展趋势上，对这一点并没有到位地顾及与关注。这就使得临床医生必须面对诸如个体病人与抽象疾病实体之间、实验室制造的社会现实与流行病学家的发现及描述之间、临床实践指南与诊疗规程之间等多方面的矛盾。“这种数据化的身体在从形成共识到临床指南上，增加了制度性张力，从而产生了持续的强化机制。医生不得不总是在个体病人与一般共识之间寻求平衡。”[4]28而共识的形成渗透着多种因素，医生所面对的难题并不限于诊断和治疗决策，而是这种决策受到的过多现实束缚，如药品会受到政策性地干预。在医生的知识和技术空间里，总是渗透着各种社会因素，医生和病人都可能因此处于一种焦虑状态。实际上，这是在一些发达国家曾发生过的危机，被称为“权威与控制的危机，期望与公共政策的危机，也是价值危机，也可以被认为是一个维持职业荣耀的危机，确保各种不总是一致的身份认同之前平衡的危机：将医学作为人道的保健、应用科学、市场行为以及公共政策的目标不同身份之间的平衡危机”[4]29。