医学整合的若干探索与思考

田 松 郑勇军 罗鹏飞 夏照帆

从微观到宏观、从局部到整体的转变是近年来医学发展的重要特征，被称为新世纪医学领域指路标的“整合医学”(integrated medicine)思想，逐渐成为医学的主要发展方向[1]。这一思想不仅渗透在临床实践和基础医学研究中，更是医学教育和人才培养的主要指导思想。

医者和患者是医学的主体构成部分，对于医者，整合思想要求其从传统的“生物医学模式”型人才(治病救人)转变为“生物心理社会医学模式”综合型人才(知识能力兼并人文关怀)；对于患者，整合思想要求将其作为一个有生命的整体来看待，从关注疾病本身扩展到关注其身心发展，既考虑其生物性(包括器官、组织、细胞到分子特征的改变)，也考虑其人性(人与社会、人与自然以及人的身心统一)。因此，对于医学本身，整合思想要求其朝着社会化、信息化、综合化、多元化和国际化的方向发展；而医学教育也力求以一种自然、和谐、科学的方式体现教育的全面性[2]。

临床实践、科学研究、医学教育、人才培养是医学的四个主要构成部分，随着时代的发展，整合思想近年来在其中也有自身的时代特点。

1 整合医学服务模式——多学科团队协作

多学科团队协作(multiple disciplinary team，MDT)是现在国内外普遍采用的临床医学整合模式的体现，是由多学科资深医疗小组以共同讨论的方式，为患者制定个性化诊疗方案的过程，体现了临床诊疗过程中的整合模式[3]。MDT已经成为欧洲多国从国家层面强制执行的医疗体系模式[4]，而我国从2007年左右通过提倡结节性肿瘤患者采用多学科综合治疗模式，开始向全国医疗机构普及MDT的诊疗流程[5]。如今，各地大医院多数已经具备了MDT门诊或病房，打破了学科间的壁垒，实现临床医学的多学科合作。

纵观国内外现状，西医学仍处于医学的主导地位，但是在MDT的诊疗过程中，西医学科间的合作与整合已是常态，以共同制定科学、合理、规范的治疗方案。例如，Khan等[6]认为急诊医学与重症医学整合具有必然性，在急重症患者的MDT诊疗中均具有必要性；肿瘤MDT诊疗团队往往包含了肿瘤科、内外科、影像科、康复科、营养科、疼痛科等来进行综合评估，哪一科都不可或缺[7]。此外，非主流医学与西医学的整合也逐步在MDT中凸显其重要性，这主要是因为现代医学强调健康是身体、精神和社会适应能力的完好状态，而不仅仅是“无病”，但西医学过度强调疾病本身，无法实现这一目标[8]。现今，整合到西医学里最主要的是中医治疗(针灸、推拿、气功等)、预防保健医学(饮食营养疗法、运动疗法等)、心理精神疗法(放松、催眠、音乐疗法等)等[9-10]。

在实现学科内、学科间的整合过程中，心理学和中医学具有特殊性，两个学科几乎可以参与到任何疾病的MDT诊疗模式下，并得到了世界医学界的认可，这与其自身特点有关：(1)心理学：由于西医的固有缺陷，“只看病不看人”使得患者的精神压力得不到重视，影响疾病的恢复速度和程度，这时，心理精神治疗将起重要的辅助作用[11]。Fava等[12]认为心身医学是综合的、跨学科的评估个体心理因素以及疾病的过程和结果，因此，心身医学是连接了疾病治疗和精神动力心理治疗的桥梁[13]，对于激发患者对抗病魔的信心和毅力，保持乐观的心态至关重要，应始终贯穿在医学诊疗过程的始末[14]。(2)中医学：中医学是中国上下五千年医学发展的结晶，从1999年在耶路撒冷召开的第五届国际脑科学大会首次设立“针灸”专题报告会，到2008年6月16日在华盛顿中美共同签署《中华人民共和国卫生部与美利坚合众国卫生和公众服务部在整合医学和中医药领域合作的谅解备忘录》构建起中美政府间中医药合作交流的平台[15]，中医学在医疗中独特的优势得到全世界的青睐，尤其在肿瘤[16]、疼痛[17]等慢性病领域。美国加州大学洛杉矶分校东西医学中心更是推广以患者为中心的新型结合医学模型，其以患者为中心，关注疾病预防，以中西医结合作为治疗手段得到了世界范围的认可[18]。

MDT模式已经成为临床医学诊疗的常用模式，可以增加患者的治疗规范性，缩短患者住院天数，降低医疗费用，提高患者满意度。2018年10月，在中华医学会烧伤外科年会全国青年论坛上，来自海军军医大学长海医院烧伤科的朱峰教授分享了1例重症化学烧伤的早期MDT诊疗，强调重症化学烧伤诊治再教育的重要性，提出重症化学烧伤的诊治需要MDT。现今，MDT诊疗模式已经被多数医疗单位接受，并在临床上逐渐实践和开展，但相关领域的MDT诊治流程尚未出台，各个医院MDT的模式和规模也参差不齐。同时，患者、大众对MDT诊疗模式的了解及其较高诊疗费用的接受程度也缺乏调研，因此，MDT缺乏专业的医疗指南，也缺少广泛的群众基础，MDT的实施、监管以及普及和宣教是MDT逐渐规范化的前提。

2 整合医学研究模式——转化医学

转化或转换医学(translational medicine)是将基础医学研究和临床治疗连接起来的一种新的思维方式，强调基础研究和临床实践的双向转化与互动，其本质是实现从器官水平到分子、基因水平的系统评估，将生物体复杂的生理、生化、行为、环境等影响因素进行有机整合[19]。转化医学的出现，使生命科学研究的整合思路趋于成熟。

转化医学是医学发展的最新机遇和挑战，强调多学科、多层次的合作与交流，强调在患者、医生和科研人员之间构建新型的合作关系。通过建立和完善基础和临床研究之间的桥梁，使立足于医院的临床医生关注的“生物学现象”和立足于分子基因探索的基础科学研究者关注的“生物学机制”合二为一，实现医学研究的连贯性和全面性[20]。当然，除了临床与基础的结合，转化医学同时也包含了医学与数学、物理学、化学、计算机学、信息学、社会学的思想碰撞与交流中，也可能催生出全新的科研思想和研究策略。

美国国立卫生研究院于2003年正式提出“转化医学”的概念，鼓励多学科交叉合作，共同研究和探讨复杂生命规律和疾病。转化医学在2010年也成为我国在生物医学领域里的重大政策和方针：《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》中强调“以转化医学为核心，大力提升医学科技水平，强化医药卫生重点学科建设”[21]。同时，很多国家的医学研究协会也将“转化”定位为自身未来的发展方向，如德国癌症协会[22]、日本生物材料学会[23]、墨西哥国家老年医学研究所[24]等。我国至今很多高校均建立了自己的转化医学研究院/中心/所，海军医科大学于2013年5月成立转化医学研究院，近年来已经实现复方硫辛酸片、乐肤口服液、白龙解郁颗粒等药物的推广以及多囊肾病新药合成和技术转让。转化医学研究院的建立是顺应医学科技发展模式转变，将加速推进国际知名高水平研究型大学的建设步伐。

转化医学模式是推动基础研究成果向临床应用转化，催生重大应用性成果产出的载体，是打破基础医学与药物研发、临床实践、公共卫生服务之间固有屏障，建立实验室和病房之间直接联系的范式。同时，临床和公共卫生问题也通过转化医学反馈到基础研究中，避免了实验室过度脱离临床需要，闭门造车的弊端。从根本上说，实验室研究，无论是新技术的发明、新药的研发、新知识的积累都应该是为了促进人类健康和福祉，否则一切都是无用的。转化医学是“基础到临床，临床到基础”的一个连续、双向、开放的研究过程。

3 整合医学教育模式——STEM或PBL教育模式

将以学科为中心，教师传授知识、学生接受知识为基本的课程模式，转化为以学生为中心，理论结合实践的课程模式，是现代教学体系整合的体现，有利于培养学生对职业价值、职业规划的主动思考，有利于学生社会适应性、终生自主学习能力和批判性思维的培养[25]。教学体系的整合改革主要表现为教学方法的改革，教学方法的整合是指针对不同学生的特点，将原来自成体系的各门课程或各教学环节中有关的教学内容，通过新的组合方式，形成内容结构好、整体协调的新型课程环节，最大程度地满足学生学习的需要[26]。

近年来，被世界推崇的STEM教育模式是整合教育模式的体现，STEM是科学(science)、技术(technology)、工程(engineering)和数学(mathematics)四门学科的简称，却并不是四门学科的简单拼接，而是代表了多学科的交叉融合以及因材施教的理念[27-28]。2014年，美国教育部提出STEM国家人才培育策略，指出STEM教育具备整合教育的核心特征：跨学科、协作性、体验性、趣味性、艺术性、实证性和技术性等，该教学理念被我国的教学改革所借鉴，以更好地培养学生的创新精神与实践能力[29]。

以问题为基础的教学方法(problem based learning，PBL)也是各国开展整合课程的示范方式，它是以问题为切入点、以学生为中心的开放式教学，教师给学生提出问题或引导学生发现问题，以获得解决问题的思路和方法[30]。实践证明，这种教学思想激发学生的学习兴趣，有利于学生建构完善的知识结构、独立思考的能力、创新意识和合作精神[31]。

STEM和PBL教育模式近年来在全国呈现出蓬勃发展的态势。2017年和2018年，在成都和深圳分别举行了两届“中国STEM教育发展大会”，围绕STEM教育、政策、课程等主题进行了研讨和交流。2017年，在上海举行的第二届中国医学模拟教学联盟会议上，中国健康医学教育PBL联盟正式成立，该联盟致力于将PBL教学法植入课堂，营造情景式的互动教学。

STEM和PBL教育模式强调学生的自我思考和主动学习的精神，但也不能完全认为注重学生知识灌输的思路是错误的，知识的继承是知识传承和积累的前提，也是人类文明发展的基础。各种教学模式的结合，取其精华、整合发展是最好的状态，既强调学生基础知识的扎实程度，也强调学生的创新实践能力，但是以何种形式结合，如何付诸教学实践，效果如何，都是将来要继续探索的内容。

4 整合医学人才培养模式——国家住院医师规范化培训制度

2002年，国际医学教育委员会提出了“全球医学教育最低基本要求”，包括职业价值、执业态度、基础知识、临床技能、伦理底线、沟通技能、信息管理、辩证批评思维等多个具体标准[32]。在这种评价体系中，学生的水平被视为一个内涵丰富的“整体”，不仅是医疗技能的高低，更是人文精神的高低。借鉴这些目标与要求，既往我国医学分科培养、互不交叉的模式已经不再适合时代的发展，医疗人员“虽专但窄”的知识体系也无法满足日益增长的患者对医疗质量提高的需求，因此医学人才的培养需要从培养单纯治疗型医师向培养综合性卫生服务能力的新型医师转变，国家住院医师规范化培训符合医疗时代的要求。2014年2月13日，国家住院医师规范化培训制度工作会议在上海召开，这标志着我国住院医师规范化培训制度在全国范围内正式启动，这是我国逐步完善“三阶段”医学教育模式，积极探索适合本国特色的医学教育体系，培养实用整合型医学人才的一次大胆尝试[33]，也是我国积极与国际接轨，完善医学的高度分化与高度综合对医学生全面综合素养要求的探索。

在国家住院医师规范化培训制度中，最突出的特点是其努力健全全科医生的培养体系。2018年1月，国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，以问题和需求为导向，在住院医师规范化培训中，如何对全科医生的培养提供更好的条件，提出了一系列重大改革举措[34]，这也是以全科医生培养为契机，完善整合型医学人才培养的尝试。全科医生对个人、家庭、社区提供防、治、保、康一体化的初级医疗保健服务，这要求他们具有强烈的人文情感、良好的职业道德、宽广的知识基础、全面的医疗技能、严谨的科学态度、务实的工作作风、出色的管理意识和团队合作精神。2014年，美国提出绿色家庭邻里互助计划来对医学生职业教育的未来模式进行探索。通过参与这个项目，医学生与来自其他专业，如社会工作者、法律专业的学生组成团队，在社区服务层面进行跨专业教育协作[35]，其中，医学生不仅要提供疾病的诊断和治疗，而且还应在疾病的预防、健康观的推广及公共卫生等领域提供支持，培养了医学生的决策领导能力和管理能力。由此可见，国内外医疗事业的未来，全科医生的培养将是重中之重。

2018年6月，“上海论坛2018住院医师规范化培训交流大会”在上海召开，提出住院医师规范化培训的目标是培养“厚基础、强实践、重转化、崇创新、塑规范、融国际”的有灵魂的卓越医学创新人才。国家住院医师规范化培训制度在我国开展还不足十年的时间，期间出现各种各样的问题也在所难免，如规培医生的待遇问题、规培质量的地域问题、规培医生的学制问题等，但是该政策符合我国医疗改革的方向，将是提升我国医疗质量重要的一步。

21世纪是生命科学的世纪，医学已进入以人为本、以个性化治疗为重点的时代，整合医学作为一种新的医疗方式，产、学、研、医、教交叉融合发展是主要趋势，这是一项复杂的社会系统工程，需要政府、卫生机构、学校甚至民间组织共同参与。医学的整合必将为医学科学的发展带来一次新的契机。