古代患者就医行为研究*

杨同卫 刘 国 吕 军

居民就医行为是医疗卫生和医疗保障制度发生、发展、变化的动因，只有全面掌握居民的就医行为及其特点，才能有针对性地对医疗保障制度进行改革及对医院门诊资源配置进行调整，最终更好地满足患者的就医需要。

本文以中国古典文学中记述的病例故事为范本，对古代患者的就医行为进行评析，以期对当代患者就医行为及医患关系研究有所裨益。

1 何为“就医行为”

姚兆余等[1]认为，就医行为是指人们在感到身体不适或出现某种疾病症状，或者即便现在没有感到不适，可是感觉到有潜在患病危险时采取的寻求医疗帮助的观念、表现和行动，是一种十分复杂的心理和社会行为。就医行为可划分为感知疾病、寻求卫生资源及促进健康三方面的内容[2]。

杨玲等[3]认为，就医行为是指人们在感到身体不适或出现某种疾病的症状时而采取的一系列用以寻求医疗帮助以减轻或治愈病感的方法，包括对就医时机的选择、就医机构的选择、医护人员的选择、药品的选择、就医目标的选择等。

笔者认为，就医行为与医疗服务利用、遵医行为、患者期望是比较接近的概念。医疗服务利用是指患者实际购买、消费、享有医疗资源和医疗服务。影响医疗服务利用的因素有：倾向特征(包括人口学特征、社会结构特征和健康信念)、能力因素(包括收入、是否有医疗保险、就医的便捷性)、需要要素(包括自评健康、疾病的诊断等)。遵医行为又称为患者的依从性，是指患者遵从医嘱进行检查、治疗和康复的行为。影响遵医行为的常见因素有年龄、社会支持、负面情绪、药物不良反应、经济收入等。患者期望是指诊疗关系建立之后，患者对疾病预后、服务质量、医疗费用等方面的期待与愿望。

相比而言，患者期望是在医患关系建立之后，衡量患者主观心理预期的初始指标；医疗服务利用是在诊疗活动结束或者告一段落之后，衡量患者耗费医疗资源数量的终末指标；遵医行为是诊疗活动进行中衡量患者对医嘱遵从性的过程指标。而就医行为是指医患关系建立之前，患者感知、评判自身健康与疾病状况，决定是否就医、何时就医、何处就医的一系列活动，可以划分为评判疾病、寻求医疗帮助两方面的内容。

2 对患者就医行为的理论解释

2.1 动机理论

内在动因理论和外在诱因理论是动机理论中的两个重要理论。内在动因理论从个体的内部需要寻求对行为和动机的解释，外在诱因理论从外部刺激物对行为的影响来分析行为的动机。患者就医的内在动机以其生物性需要，即健康状况为基础；患者就医的外在诱因包括医院的声誉、朋友熟人的介绍等。内在动机与外在诱因共同影响患者的就医行为。

2.2 社会认知理论

社会认知理论强调自我调节的重要性，认为人们并不总是被动地面对世界中的种种事物，强调多数人的学习都发生在社会环境中，通过对他人的观察，获得知识、技能、策略、信念和态度。社会认知理论还认为，个体的行为、认知和环境三者共存于一个互为因果关系的三角形中。患者的就医行为，不仅受到患者自身对疾病的认知程度、态度及自身经济能力的主观判断和评价的影响，还会受到环境因素，如家人、医院环境、医院等级、医院声誉、医疗保险机制等的影响[4]。

2.3 行为决策理论

行为决策理论的核心内容是在最大预期价值理论基础上建立的主观期望效用模型，强调从实证的角度研究人们的决策行为，重在描述和理解人们是如何决策的，或者说研究人们如何选择行为。根据行为决策理论，医疗价格、健康水平、医保支付机制、心理账户等是影响患者就医选择的重要因素。

3 古代患者就医行为分析

选取中国古典文学作品或者《史记》中记述的就医故事，分析故事中患者的就医行为。

3.1 关公的就医行为

《三国演义》第七十五回描述了“关云长刮骨疗毒”的故事。

时关公本是臂疼，恐慢军心，无可消遣，正与马良弈棋；闻有医者至，即召入。医者乃华佗。华佗诊察病情后说：“吾用尖刀割开皮肉，直至于骨，刮去骨上箭毒，用药敷之，以线缝其口，方可无事。但恐君侯惧耳。”公笑曰：“如此，容易！何用柱环？”令设酒席相待。公饮数杯酒毕，一面仍与马良弈棋，伸臂令佗割之。关公箭疮既愈，设席款谢华佗。佗曰：“君侯箭疮虽治，然须爱护。切勿怒气伤触。过百日后，平复如旧矣。”关公以金百两酬之。佗曰：“某闻君侯高义，特来医治，岂望报乎！”坚辞不受，留药一帖，以敷疮口，辞别而去。

从文本的叙述中可以看到如下因素影响关羽的就医行为：(1)社会环境因素。“吾取樊城，只在目前；取了樊城，即当长驱大进，径到许都，剿灭操贼，以安汉室。岂可因小疮而误大事？”(2)社会支持网络。华佗闻关将军乃天下英雄，今中毒箭，特来医治。(3)患者疾病状况。“关公本是臂疼”，“此乃弩箭所伤，其中有乌头之药，直透入骨；若不早治，此臂无用矣”。(4)医生的声誉。“华佗乃昔日医东吴周泰之名医”。(5)患者的个性特质。“公饮数杯酒毕，一面仍与马良弈棋，伸臂令佗割之。”公饮酒食肉，谈笑弈棋，全无痛苦之色。佗曰：“某为医一生，未尝见此。君侯真天神也！”

可以说，关羽考虑到军机军情与国家大事，没有及早到荆州就医，可谓延误了治疗。但是，关羽有极好的社会支持网络，名医华佗闻讯上门诊治。尽管治疗的风险很大，但是关羽信任华佗，且耐受性强，能忍耐刮骨的巨大疼痛，任华佗医治。关羽审时度势、适时就医，配合医治、神态自若，其就医行为成为千古美谈。

3.2 曹操的就医行为

《三国演义》第七十八回“治风疾神医身死”记述了曹操的就医行为。

操大叫一声，忽然惊觉，头脑疼痛不可忍。急传旨遍求良医治疗，不能痊可。华歆入奏曰：“大王知有神医华佗否？”操曰：“即江东医周泰者乎？”歆曰：“是也。”操曰：“虽闻其名，未知其术。”操即差人星夜请华佗入内，令诊脉视疾。佗曰：“大王头脑疼痛，因患风而起。病根在脑袋中，风涎不能出，枉服汤药，不可治疗。某有一法：先饮麻肺汤，然后用利斧砍开脑袋，取出风涎，方可除根。”操大怒曰：“汝要杀孤耶！”

从文本的叙述中可以看到如下因素影响曹操的该次就医行为：(1)患者感知疾病状况。“头脑疼痛不可忍，急传旨遍求良医治疗。”(2)朋友熟人的介绍。华歆入奏曰：“大王知有神医华佗否？”(3)患者对医生的信任状况。操大怒曰：“汝要杀孤耶！”可以说，尽管华佗声誉很高，且有帐下谋士的引荐，但出于对华佗意图的质疑、医治方案的怀疑，不仅没有就医，而且急令追拷华佗，旬日之后，华佗竟死于狱中。

尽管华佗医技高超，曹操头脑疼痛不可忍，但由于曹操不信任医生，不敢性命相托，不仅没有达成医患关系，反而成为中国历史上“弑医第一人”，落得千古骂名。

3.3 虢君为虢太子择医的行为

《史记·扁鹊仓公列传》记载了虢君为虢太子择医的行为。

扁鹊过虢。闻虢太子死，问明情况之后仰天叹曰：“越人之为方也，不待切脉、望色、听声、写形。言病之所在，闻病之阳，论得其阴；闻病之阴，论得其阳。病应见于大表，不出千里。决者至众，不可曲止也。子以吾言为不诚，试入诊太子，当闻其耳鸣而鼻张，循其两股以至于阴，当尚温也。”中庶子乃以扁鹊言入报虢君。虢君闻之，大惊，出见扁鹊于中阙，曰：“窃闻高义之日久矣，然未尝得拜谒于前也。先生过小国，幸而举之，偏国寡臣幸甚！”扁鹊曰：“苹太子病，所谓尸厥者也。太子未死也。”扁鹊乃使弟子子阳厉针砥石，以取外三阳五会。有间，太子苏。乃使子豹为五分之熨，以八减之齐和煮之，以更熨两胁下。太子起坐。更适阴阳，但服汤；旬而复故。

从文本的叙述中可以看到如下因素影响虢君为虢太子择医的行为：(1)患者疾病状况。虢太子暴蹶而死，病情危重。(2)医生的声誉。“窃闻高义之日久矣，然未尝得拜谒于前也。”(3)对医生的信赖。“虢君闻之，大惊，出见扁鹊于中阙。”虢君仰慕扁鹊声望，信赖扁鹊，诚心请扁鹊为太子诊治，取得了令人惊喜的治疗效果。

3.4 《七发》中楚太子的就医行为

《七发》是汉代辞赋家枚乘的赋作。楚太子有疾，而吴客往问之，曰：“伏闻太子玉体不安，亦少间乎？”太子曰：“惫！谨谢客。”客因称曰：“意者久耽安乐，日夜无极，邪气袭逆，中若结轖。纷屯澹淡，嘘唏烦酲，惕惕怵怵，卧不得瞑。虚中重听，恶闻人声，精神越渫，百病咸生。聪明眩曜，悦怒不平。久执不废，大命乃倾。太子岂有是乎？”太子曰：“谨谢客。赖君之力，时时有之，然未至于是也。”吴客进一步阐述太子的病因病理，于是楚太子做出了就医决定，说：“诺。病已，请事此言。”于是，吴客进一步说：“今太子之病，可无药石针刺灸疗而已，可以要言妙道说而去也。不欲闻之乎？”听此言，楚太子进一步坚定了求医的信念，说：“仆愿闻之。”接下来，吴客并没有直接给出处方，而是从音乐、饮食、乘车、游宴、田猎、观涛一步一步地启发开导太子，楚太子开始的态度是“仆病未能也”，后来逐步变成“善！愿复闻之”“仆甚愿从”。吴客一步步引导太子改变生活方式，“论天下之精微，理万物之是非”，太子乃霍然而愈。

从《七发》中楚太子的就医故事中可以看出：(1)起初楚太子意识到了自己的疾病，但是对疾病的严重程度估计不足，就医的意愿并不强烈。(2)当楚太子听了吴客对自己病因病理的分析，认为言之有理，决定就医。(3)当楚太子听了吴客对健康生活方式的描述之后，更加积极主动地希望得到医生的帮助。(4)当楚太子聆听吴客的意见和建议后，对吴客肃然起敬，感佩不已，“涣乎若一听圣人辩士之言”，涊然汗出，霍然病已。

3.5 《夷坚志》中甘棠的就医行为

《夷坚志》是宋代文学家、史学家洪迈撰写的志怪小说集。其中记载了宋代有关医药卫生的形形色色的医疗故事。其中《夷坚丁志卷第十七》记叙了甘棠失目的故事。

番阳乡民甘棠，病失一目，十年矣。道人云：“汝失明久，今夙缘相值，当为汝医。”棠谢曰：“眼坏十年，瞳子已枯，虽医何益？”道人不听，强令仰卧，使四女分执其手足，取铜箸搜搅眶间，痛不堪忍，泣而言：“感君恩意，吾尚存一眼，实不愿医。”乃掖之起坐，一女倾瓶中汤半杯与饮，颇觉甘美。正念少憩，复拉卧如初，棠知无可奈何，委命而已。箸再入眶，觉脑后如钩出一物，徐以片纸掩其上。有顷去之，持镜使照，则双目瞭然，了无痛楚。

在这个故事中，患者甘棠并不愿意就医，而是被四女分执手足，医生强行取铜箸搜搅眶间，于脑后钩出一物，双目瞭然，了无痛楚。故事中，甘棠之所以不愿意就诊，源于以下几个因素：(1)对疾病状况的判断。“吾尚存一眼，实不愿医。”(2)对医者技术的不了解。棠谢曰：“眼坏十年，瞳子已枯，虽医何益？”

这个故事当属虚构，但在某种程度上也是客观现实的反映：患者由于信息的不完备和知识的局限，做出的就医决定并不一定是理性、正确的，医生在必要时可以行使特殊干涉权。

3.6 《红楼梦》中秦可卿的就医行为

《红楼梦》第十回描述道：贾蓉之妻秦可卿重病缠身，虽换了不少医生诊治，“一日轮流着，倒有四五遍来看脉”却仍不见起色。贾珍说道：“我才告诉他说，媳妇忽然身子有好大的不爽快，因为不得个好太医，断不透是喜是病，又不知有妨碍无妨碍，所以我这两日心里着实着急。冯紫英因说起他有一个幼时从学的先生，姓张名友士，学问最渊博的，更兼医理极深，且能断人的生死。……我即刻差人拿我的名帖请去了。今日倘或天晚了不能来，明日想必一定来。况且冯紫英又即刻回家亲自去求他，务必叫他来瞧瞧。等这个张先生来瞧了再说罢。”

在这个故事中，可以看到贾珍为儿媳秦可卿请医生出于以下几个原因：(1)病情疑难危重。“一日轮流着，倒有四五遍来看脉”却仍不见起色。断不透是喜是病，又不知有妨碍无妨碍。(2)仰慕医生医术高明。学问最渊博的，更兼医理极深，且能断人的生死。(3)有亲朋的推荐。冯紫英因说起他有一个幼时从学的先生，冯紫英又即刻回家亲自去求他。于是，贾珍即刻差人拿来自己的名帖去请，希望医生尽快到来。

3.7 《老残游记》中高公为姨太太择医的行为

《老残游记》第三回记述：高公看见老残，唤道：“先生，先生！你会看喉咙吗？”老残答道：“懂得一点半点儿的。”那人便说：“请里面坐。”高公说道：“有个小妾害了喉蛾，已经五天今日滴水不能进了。请先生诊视，尚有救没有？”老残道：“须看了病，方好说话。”当时高公即叫家人：“到上房关照一声，说有先生来看病。”高公让老残西面杌凳上坐下。帐子里伸出一只手来，老妈子拿了几本书垫在手下，诊了一只手，又换一只。老残道：“两手脉沉数而弦，是火被寒逼住，不得出来，所以越过越重。请看一看喉咙。”老残诊察病情，辨证论治，给出药方之后，高公道：“高明得极。不知吃几帖？”老残道：“今日吃两帖，明日再来复诊。”从此，天天来请。不过三四天，病势渐退，已经同常人一样。高公喜欢得无可如何，送了八两银子谢仪，还在北柱楼办了一席酒，邀请文案上同事作陪，也是个揄扬的意思。

在这个故事中，高公请老残为姨太太诊治出于以下几个原因：(1)患者病情严重。害了喉蛾，已经五天今日滴水不能进了。(2)老残望闻问切，辨证论治，展现出来良好的专业素养。(3)老残不以医牟利的良好医德。高公问：“药金请教几何？”老残道：“鄙人行道，没有一定的药金。果然医好了姨太大病，等我肚子饥时，赏碗饭吃；走不动时，给几个盘川，尽够的了。”

4 古代患者就医行为特点及其启示

上述故事中的就医者有王侯将相也有普通百姓；有急重病症患者，也有慢性病患者；有患者本人的就医行为，也有家属代为决策的就医行为；有积极主动的就医行为，也有消极被动的就医行为。从以上案例中可以归纳出古代患者就医行为的特点。

第一，医家的社会声誉是患者做出信任决策，影响就医行为的重要因素。中国古代民间医疗体系一直没有形成统一的专业规划和社会制度体系，这使医患信任缺乏有效的制度保证[5]。在这种情形和制度安排之下，医家的个人声誉更是影响患者就医行为的重要因素。古代患者，即便是王侯将相也大都信赖名医，如遇名医，如见救星，奉若神明。其实，不仅是在古代社会，当今时代的患者在择医时也把医生的声誉作为重要的考量因素。

第二，亲朋引荐对患者的就医行为影响很大。在制度信任薄弱的中国古代社会，人际信任尤为重要。中国社会自古就是一个血缘联结的人情社会，亲朋好友都是中国人依靠或信赖的群体，在关乎生死的医事中更是如此。无论是出于同情还是出于亲情，亲朋好友都会根据自己的经验给身边的病患提供治病的线索，推荐能够有效治愈疾病的医者[6]。亲朋好友的引荐就成为影响患者就医行为的重要因素。

第三，医者的专业素养是折服患者，影响患者就医的重要因素。扁鹊问明虢太子病情后叹曰：“言病之所在，闻病之阳，论得其阴；闻病之阴，论得其阳。”《七发》中的吴客不厌其烦、循循善诱，《老残游记》中的老残望闻问切、辨证论治，无不展现出良好的专业素养，从而赢得患者信赖，坚定了患者就医的愿望。

第四，医者良好的医德也是影响患者就医行为的重要因素。明代著名医家和医学教育家李梃在《医学入门·习医规格》中总结出历代医家“听其所酬”的取酬态度[7]，上述的老残便是如此。

古代患者就医行为的特点对当今患者就医行为具有启示意义，患者在就医中应具备以下基本道德素养：对医生的信任与尊重；对预后的合理期望，对医生的正确评价；不讳疾忌医，及时就诊。

汉儒董仲舒曰：“道之大原出于天，天不变，道亦不变。”本文对患者就医行为的研究尽管是以中国古代就医故事为范本，但其结论对于当今患者的就医，以及良好医患关系的建立亦不失借鉴意义。