通窍活血汤加味联合双心境稳定剂治疗双相情感障碍躁狂发作的有效性及安全性

李一花 罗 均 何金泉

（湖南省郴州市第一人民医院，湖南 郴州 423000）

双相情感障碍是一种常见的精神类疾病，躁狂和抑郁可交替出现，一旦出现急性躁狂发作时，患者表现为情绪高涨、意志活动增强，导致精神残疾，难以正常工作及学习［1］。临床治疗以心境稳定剂为主，其治疗作用已被证实，将碳酸锂与丙戊酸钠联合有助于控制情绪波动，达到满意的治疗效果，且患者耐受性好。有实践发现［2］双心境稳定剂对双相情感障碍躁狂发作患者的疗效确切，但起效时间长，需要长时间内才能产生稳定疗效，难以满足急性躁狂发作的治疗需求。随着治疗方式的丰富，有学者发现中医对于双相情感障碍有着丰富的理论及临床经验［3］，双相情感障碍属于中医“癫狂”“狂证”范畴，历代医家认为本病与风、痰、火、瘀关系密切，在其病机变化过程中，某一病理产物占主导，其余病理产物均或多或少出现，故治疗上需兼顾［4］。通窍活血汤源于《医林改错》，作为活血化瘀代表方剂之一［5］，近年来在精神类疾病的应用范围越来越广，根据其方义酌情加减，正符合痰结血瘀型“狂证”的病机特点。故本研究选用本院双相情感障碍躁狂发作患者74例，探讨通窍活血汤加味联合双心境稳定剂的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断参照《中国精神疾病分类方案与诊断标准（CCMD-Ⅲ）》［6］，属于躁狂急性发作。中医诊断参照《中医内科学》中痰结血瘀型“狂证”的辨证［7］。经本院伦理委员会批准，患者家属签署用药同意书。排除标准：存在急性心脑血管疾病或颅脑外伤史患者；肝、肾功能重度异常；有自杀倾向，或不能完成研究者。

1.2 临床资料 选取2016年3月至2018年4月本院治疗的双相情感障碍躁狂发作患者74例，其中男性47例，女性27例；年龄20～51岁，平均（31.26±5.89）岁；病程11～42个月，平均（24.13±6.48）个月。所有患者按照随机数字表法分为两组。观察组37例，男性24例，女性13例；平均年龄（32.49±6.08）岁；平均病程（24.12±6.37）个月。对照组37例，男性23例，女性14例；平均年龄（31.15±6.10）岁；平均病程（24.35±6.91）个月。两组基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均采用相同的基础治疗及处理，对照组采用双心境稳定剂治疗，碳酸锂片（湖南千金湘江药业股份有限公司，国药准字H43020372，规格0.25 g/片）0.25 g口服，每日2次，2周内加至治疗剂量1.0～1.5 g/d，参照患者耐受程度和血锂浓度（急性期0.6～1.2 mmol/L，稳定期0.4～0.8 mmol/L）调整；丙戊酸钠缓释片（杭州赛诺菲制药有限公司，国药准字H20010595，规格500 mg/片）500 mg口服，每日1次，2周内加至治疗剂量每日20～30 mg/kg，分2次口服。观察组在对照组基础上加用通窍活血汤：赤芍10 g，川芎10 g，桃仁9 g，红花9 g，大枣15 g，葱白12 g，生姜9 g，石菖蒲10 g，远志10 g，茯神10 g，胆南星10 g，法半夏15 g，陈皮10 g。由本院药剂科煎煮，加黄酒（塔牌绍兴黄酒，许可证号SC10333062100390，酒精浓度12.0%）250 mL，加水750 mL煎取400 mL（200 mL/袋），冲服麝香0.15 g，分早晚2次服，每日1剂。两组患者持续治疗8周。

1.4 观察指标 治疗前及治疗后第3日、第2周、第4周、第8周时记录两组患者的临床观察量表。1）贝克-拉范森躁狂量表（BRMS）。本量表共11个小项，0分：无该项症状。1分：症状轻微。2分：中度症状。3分：症状明显。4分：症状严重。各个小项相加计为总分，患者分数越高则说明躁狂症状越重。2）临床总体印象疾病严重度量表-双相障碍版（CGI-s-BP）。本量表分为0～7分的8级评分法，各个小项相加计为总分，患者分数越高则说明双相障碍越重。上述量表由患者自主评定，不加以任何诱导。3）不良反应。治疗过程中密切观察病情，行常规血、尿、大生化及心电图检查，采用治疗副反应量表（TESS）评价不良反应状况。

1.5 疗效标准 参考文献［8］拟定。治疗2周、4周和8周时分别评定患者的临床疗效，记录患者情感、思维、精神及言语的改变，可分为4个等级。基本痊愈：患者情感、思维、精神及言语基本恢复正常，BRMS评分下降≥75%。显著进步：患者情感、思维、精神及言语较之前显著改善，BRMS评分下降50%～75%。进步：患者情感、思维、精神及言语较之前有所好转，BRMS评分下降25%～50%。无变化：患者情感、思维、精神及言语较之前无太大变化，BRMS评分下降＜25%。以有效率的形式表示，为基本痊愈、显著进步、进步所占比值之和。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。BRMS量表、CGI-s-BP量表以（±s）表示，两组患者不同时间点比较采用单因素方差分析，两两比较LSD-t检验；临床疗效采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。在治疗2周、8周时，观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。在治疗4周时，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后BRMS、CGI-s-BP及TESS量表评分比较 见表2。两组患者治疗不同时间点BRMS量表、CGI-s-BP量表比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与治疗前比，两组患者治疗后第3日、第2周、第4周、第8周时BRMS量表、CGI-s-BP量表降低；与对照组比，观察组治疗后第3日、第2周、第4周、第8周时BRMS量表、CGI-s-BP量表较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者治疗不同时间点TESS量表比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。与治疗后第3日比，两组患者治疗后第4周、第8周时TESS量表升高；两组间治疗后第3日、第2周、第4周、第8周时TESS量表比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后BRMS、CGI-s-BP及TESS量表评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后BRMS、CGI-s-BP及TESS量表评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组同时间比较，△P＜0.05

组别TESS量表时间BRMS量表CGI-s-BP量表—4.36±1.194.65±0.854.86±0.795.10±0.59—4.58±1.254.81±0.945.10±0.925.37±0.76观察组（n=37）对照组（n=37）治疗前治疗后第3日治疗后第2周治疗后第4周治疗后第8周治疗前治疗后第3日治疗后第2周治疗后第4周治疗后第8周27.31±2.9423.15±2.47*△12.07±2.28*△7.85±1.86*△3.02±1.13*△27.15±2.8925.31±2.56*16.95±2.31*9.10±2.13*3.89±1.35*5.47±0.524.71±0.42*△3.56±0.45*△3.21±0.41*△2.75±0.30*△5.42±0.544.96±0.51*3.89±0.48*3.51±0.37*3.16±0.28*

3 讨论

近年来随着社会环境和经济压力的增大，人们面临着各类急需解决的心理健康问题，导致精神类疾病的发生率呈升高趋势［9］。有流行病学显示［10］，在我国双相情感障碍的患病率已高于1%，在躁狂急性发作时，表现出情感高涨、思维奔逸、活动增多的三联征，会导致患者失去自控力和判断力，出现情绪和日常行为失常，严重时可出现意识障碍和精神残疾，影响患者的身心健康。因此双相情感障碍躁狂发作急性期的治疗十分关键，临床上心境稳定剂是双相情感障碍躁狂发作治疗的一线用药，虽然传统双心境稳定剂的临床疗效确切，但存在起效慢的缺点，一般需要2～3周才能显效［11］，导致患者依从性降低。另外有报道发现［12］，与碳酸锂比较，新型抗精神病药物阿立哌唑具有一定的稳定心境作用，在治疗双相情感障碍躁狂发作时起效更快，可使急性躁狂症状显著改善，但其应用安全性仍值得商榷。近年来，较多的学者采用中医理论对本病进行辨证施治，取得了一定进展。有文献报道［13］采用中医经典方剂治疗双相情感障碍躁狂发作的疗效确切，可降低毒副作用，提高患者的耐受性，具有重要的应用价值。

双相情感障碍具有躁狂和抑郁交替的特点，属于西医的定义。中医古籍中虽然无具体病名，但根据其病变特点，可属于“癫狂”的范畴，虽为两证，但在病因病机上有共通之处，可相互转化，故以癫狂并称［14］。根据双相情感障碍躁狂发作时的临床特点，中医将其作为一种独立病证“狂证”论述，早在《黄帝内经》中就有系统且详细的论述。《灵枢·癫疾》曰“狂始发，少卧、不饥，自高贤也、自辨智也、自尊贵也，善骂言，日夜不休”。《素问·阳明脉解》记载“病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋”，均详细指出了躁狂发作的严重表现。后世医家对狂证理论和治疗有了进一步的发展，在治疗上主张辨证施治，中医认为本病与痰、火、瘀血等有关［15］，创立了很多治疗癫狂的有效方剂，记载了很多治疗癫狂病的成功案例［16］。王清任创制了通窍梦醒汤治疗瘀血发狂，本次根据中医学理论，从整体辨证的角度出发，发现在临床辨证中，瘀血证狂证往往伴随痰、火、湿等多类病理产物［17］，病程日久，缠绵难愈，单纯依靠活血化瘀之药，难以满足临床需求。故本次采用通窍活血汤加味，方中赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀；葱白、黄酒、麝香通阳开窍；生姜、大枣调和中焦，取活血化瘀、通窍之义；酌情加石菖蒲化湿开窍；远志、茯神宁心安神；胆南星清热化痰；法半夏、陈皮二陈汤取燥湿化痰之功，诸药合用正符合痰结血瘀型“狂证”的病机特点。

BRMS量表是用于躁郁症的躁狂性心理测量量表，具有有效性和应用范围广的特点，有助于评定患者治疗前后的躁狂病情变化［18］。CGI-s-BP量表是临床上评定双相情感障碍患者症状的常用量表，故本次选用BRMS量表、CGI-s-BP量表及TESS量表作为观察指标，发现两组患者治疗后BRMS量表、CGI-s-BP量表均降低，但治疗后第3日、第2周、第4周、第8周时，观察组降低程度更明显，且治疗2周、8周时观察组有效率高于对照组，说明了通窍活血汤加味联合双心境稳定剂治疗双相情感障碍躁狂发作的疗效确切，可以短时间内改善躁狂症状。另外，两组间治疗后第3日、第2周、第4周、第8周时TESS量表比较，差异无统计学意义，说明患者可以耐受，安全性高。