清热养阴祛瘀饮辅助乌司他丁治疗脓毒血症疗效及对炎症因子、细胞免疫功能水平的影响∗

徐 梦 柳 艳 余 愿 牛彦锋 肖 勇△

（1.湖北省洪湖市人民医院，湖北 洪湖 433200；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430022）

脓毒血症属于全身性炎症反应综合征，多好发于严重创伤、烧伤、休克或外科大手术后［1］。该病患者具有病情危重，进展快速及多器官功能衰竭风险高等特点，临床死亡率居高不下［2］。西医对脓毒血症治疗手段众多，如早期复苏、抗生素应用、增强肌力、血管加压及机械通气等，但仅能在一定程度上延缓病情进展，总体死亡率仍未见明显降低［3］。近年来中医对于脓毒血症病因病机及治疗研究逐渐深入，证实中医方剂应用可从多环节刺激激活自身抗炎通路，改善患者病理生理状态，这对于改善疾病预后具有重要意义［4］。本文旨在探讨清热养阴祛瘀饮辅助乌司他丁治疗脓毒血症疗效及对炎症因子、细胞免疫功能水平的影响，为中西医结合方案应用提供更多循证医学证据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合《重症医学》西医诊断标准［5］；符合湿热瘀结证辨证诊断标准［6］；年龄≤75岁；方案经伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。2）排除标准：近8周内应用研究相关药物及免疫抑制剂；严重胃肠功能衰竭、免疫系统疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、精神系统疾病、重要脏器功能障碍。

1.2 临床资料 选取2016年3月至2018年3月湖北省洪湖市人民医院收治脓毒血症患者共60例。按照随机数字表法分为对照组和观察组各30例。对照组男性12例，女性18例；平均年龄（34.87±6.12）岁；平均病程（8.21±1.44）d；平均体温（38.92±0.74）℃；平均心率（103.76±4.26）次/min；平均呼吸频率（26.81±5.57）次/min；平均血氧饱和度（92.17±8.46）%；平均WBC计数水平（23.61±4.39）×109/L；根据原发病因划分，急性化脓性胆管炎8例，外伤性消化道穿孔7例，急性坏死性胰腺炎15例；根据合并慢性基础疾病类型划分，原发性高血压17例，冠心病9例，2型糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病4例。观察组男性14例，女性16例；平均年龄（34.96±6.15）岁；平均病程（8.16±1.41）d；平均体温（39.03±0.79）℃；平均心率（103.09±4.15）次/min；平均呼吸频率（27.14±5.33）次/min；平均血氧饱和度（92.31±8.67）%；平均WBC计数水平（24.01±4.54）×109/L；根据原发病因划分，急性化脓性胆管炎10例，外伤性消化道穿孔5例，急性坏死性胰腺炎15例；根据合并慢性基础疾病类型划分，原发性高血压15例，冠心病10例，2型糖尿病6例，慢性阻塞性肺疾病3例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均参考《国际脓毒症和感染性休克管理指南2012》［5］给予包括抗感染、营养支持、液体复苏及血液净化在内对症干预。1）对照组给予氢化可的松（丽江映华生物药业有限公司生产，国药准字H20113038）静脉滴注，100 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL中稀释，每8小时给药1次，至血流动力学稳定［中心静脉压8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/（kg·h），SvO2≥0.7］后减量至100 mg/d。2）观察组在此基础上辅以清热养阴祛瘀饮治疗，组方：蒲公英30 g，金银花30 g，白花蛇舌草30 g，玄参20 g，丹参20 g，当归15 g，赤芍15 g，太子参12 g，甘草8 g。每剂加水300 mL煎煮30 min，留汁早晚分服；两组疗程均为7 d。

1.4 观察指标 依据《中医内科常见病诊疗指南》［6］标准记录高热、神疲乏力、刺痛有定处、气短烦躁及恶心呕吐症状评分。2）病情严重程度评价采用APACHEⅡ评分和MarshaⅡ评分［7］，分值越高提示病情越严重。3）炎性细胞因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C反应蛋白（CRP）及白细胞介素-5（IL-6）。采集空腹静脉血5 mL，3000 r/min离心15 min，吸取上清液待检，分别于治疗前1 d和疗程结束后第1日清晨8点取样检测。采用贝克曼公司AU3800全自动生化分析仪。4）CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平检测采用赛默飞Attune全自动流式细胞仪。5）记录住院期间死亡例数，计算百分比。

1.5 疗效标准［6］显效：中医证候积分减分率＞70%；有效：血清肝功能指标改善，中医证候积分减分率为30%～70%；无效：未达上述标准。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组临床疗效显著优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较 见表2。两组治疗后各症状积分均明显下降（P＜0.05）。观察组治疗后中医证候积分显著低于对照组治疗后（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时 间 高热 神疲乏力 刺痛有定处 气短烦躁 恶心呕吐观察组（n=30）对照组（n=30）治疗前治疗后治疗前治疗后4.09±1.020.88±0.15*△4.20±1.061.22±0.43*4.43±0.980.92±0.21*△4.49±0.951.40±0.38*4.17±0.940.88±0.18*△4.25±0.971.37±0.39*4.21±0.870.79±0.16*△4.14±0.841.46±0.34*3.94±0.770.70±0.20*△3.86±0.741.39±0.36*

2.3 两组治疗前后APACHEⅡ评分和MarshaⅡ评分比较 见表3。两组治疗后APACHEⅡ评分和MarshaⅡ评分均显著低于治疗前（P＜0.05）。且观察组治疗后评分更低（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后APACHEⅡ、MarshaⅡ评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后APACHEⅡ、MarshaⅡ评分比较（分，±s）

组别观察组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后7 d治疗前治疗后7 d APACHEⅡ17.35±2.1813.26±1.30*△17.27±2.1415.68±1.71*MarshaⅡ10.74±2.425.30±1.71*△10.82±2.457.16±2.08*

2.4 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较 见表4。两组治疗后TNF-α、CRP、IL-6均显著低于治疗前（P＜0.05）。且观察组治疗后炎性细胞因子水平更低（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较（±s）

表4 两组治疗前后炎性细胞因子水平比较（±s）

组别观察组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后7 d治疗前治疗后7 d TNF-α（ng/mL）2.36±0.360.70±0.11*△2.41±0.381.57±0.23*CRP（mg/mL）70.13±11.1619.29±2.70*△70.30±11.2345.45±5.98*IL-6（pg/mL）266.72±84.02105.29±33.04*△269.41±85.13178.46±50.59*

2.5 两组治疗前后细胞免疫功能指标水平比较 见表5。两组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均显著高于治疗前，CD8+显著低于治疗前（均P＜0.05）。且观察组治疗后细胞免疫功能指标水平改善更明显（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后细胞免疫功能指标水平比较（±s）

表5 两组治疗前后细胞免疫功能指标水平比较（±s）

组别观察组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后7 d治疗前治疗后7 d CD3+（%）41.37±2.6958.32±5.20*△41.43±2.7350.27±4.46*CD4+（%）30.48±2.9057.56±5.25*△30.32±2.8541.44±4.59*CD8+（%）28.84±3.6124.23±2.20*△28.79±3.5426.50±2.62*CD4+/CD8+1.15±0.281.99±0.46*△1.17±0.301.55±0.39*

2.6 两组住院期间死亡率比较 对照组和观察组患者住院期间死亡率分别为13.33%（4/30），0%（0/30）。观察组住院期间死亡率显著低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

脓毒血症是临床常见内科急重症之一，其临床症状复杂多变，可在短期内导致器官功能衰竭，总体死亡率可达10%～30%［8］。已有研究显示［9］，脓毒血症病情发生发展与毒素感染激活全身炎症信号通路和免疫功能异常关系密切；其中多系统生理病理损伤可刺激多种炎性递质大量合成释放，而炎性细胞因子水平能够有效反映脓毒血症病情严重程度及远期预后；其中CRP早期水平升高提示预后不佳［10］。IL-6和TNF-α均是炎性细胞因子级联反应形成重要标志物，两者合成分泌亢进可导致机体微循环障碍，甚至引起组织器官功能损伤发生［11］。而细胞免疫功能指标在脓毒血症病情进展过程中多处于紊乱状态，这可导致机体迟发性变态反应和医源性感染出现，影响病原菌清除效果，促进炎症递质抗炎效应漂移，加重脓毒血症病情［12］。

中医学并无脓毒血症名称，主要依据临床症状将其归为“热病”范畴［13］。该病基本病机为正气亏虚、邪毒内侵、湿热蕴积、瘀血阻脉，日久气机扰乱，脏腑失衡［14］。同时中医学者还提出脓毒血症属复杂综合征，可为热证、瘀证及虚证互结而致病情进展［15］。中医治疗脓毒血症当以清热毒、滋肾阴及活血瘀为主。本研究所用清热养阴祛瘀饮组方中，蒲公英解毒散结，金银花清热凉血，白花蛇舌草解毒活血，玄参滋阴清热，丹参活血散瘀，当归养血活血，赤芍通络行血，太子参养阴生津，而甘草则调和诸药以共奏标本兼治之功效。现代药理学研究证实，金银花中绿原酸成分可有效抑杀病原菌，拮抗内毒素诱发炎症反应亢进，改善机体免疫系统功能［16］；蒲公英素及蒲公英固醇具有广谱抑菌、镇静及抗惊厥等多种作用［17］；而丹参酮则能够抑制血小板聚集，降低血小板表面物质活性，预防血栓形成，有助于降低器官功能衰竭和死亡风险［18］。

本次研究结果中，观察组临床疗效显著优于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后中医证候积分、APACHEⅡ评分及MarshaⅡ评分均显著低于对照组（P＜0.05）；同时观察组住院期间死亡率显著低于对照组（P＜0.05），提示中西医结合疗法治疗脓毒血症有助于提高病情控制效果，降低死亡风险。观察组治疗后炎性细胞因子和细胞免疫功能指标水平均显著优于对照组（P＜0.05），表明中药方剂辅助用于脓毒血症患者治疗可有效抑制机体炎性细胞因子释放，提高细胞免疫功能。

综上所述，清热养阴祛瘀饮辅助乌司他丁治疗脓毒血症能够显著缓解临床症状，控制病情进展，降低机体炎症反应水平，改善细胞免疫功能，并有助于提高存活率。