益气化痰活血法治疗急性冠脉综合征的临床研究∗

庄杰钦 戴杏珍 蔡海荣 陈燕虹 金子淋 张浩波 陈伯钧△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州510006）

急性冠脉综合征（ACS）是指急性心肌缺血缺氧引起的一组临床综合征，主要病理基础是冠状动脉不稳定的斑块破裂或糜烂导致形成完全或不完全闭塞性血栓，根据心电图表现、临床症状、心肌坏死标志物、超声影像学等不同情况分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA），具有病势紧急、病情变化迅速、致死致残率高等特点［1］。心脑血管事件多年来一直居我国城乡居民总死亡原因的首位，远高于肿瘤和其他疾病，占居民疾病死亡构成比的40%以上［2］。据《中国心血管病报告2017》结果显示，我国急性心肌梗死（AMI）患者约250万，即使目前对其进行介入术及紧急药物治疗、二级预防等已取得重大进展，但AMI死亡率仍逐年攀升［3］，且心梗介入术后心衰等并发症、再狭窄、微循环障碍心绞痛等不良心血管事件问题仍十分棘手，严重影响患者生活质量且再住院率高［4］。而中医药具有整体调治、多靶点作用、改善体质的优势，不少研究结果证实了中医药对冠心病的治疗意义重大［5］。笔者所在医院基于邓铁涛名老中医及陈可冀院士等学术思想的指导，在中西医结合诊治ACS方面有较丰富临床经验。现将中西医结合治疗ACS的循证依据及临床借鉴报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：符合UA、NSTEMI及STEMI的临床诊断标准［5］。符合《中药新药临床研究指导原则》中气虚痰瘀型胸痹心痛（冠心病）的诊断标准：胸闷，胸痛，神疲乏力，气短，体胖，舌淡胖，或有齿印，苔浊腻，有瘀斑，脉滑数或细弱［6］。签署本研究知情同意书。中医诊断方面，根据四诊采集症状、舌脉象、二便等信息和证型辨别标准，由两位具有心血管内科专业背景的主治级别以上中医师进行证型判定，若意见不一致，则商讨后统一证型，若讨论后证型仍不统一，则剔除该患者。2）排除标准：重度心力衰竭或心功能3～4级或合并严重心律失常者；合并严重肝、肾、肺功能不全或内分泌疾病、恶性肿瘤、活动性消化道出血、严重血液系统疾病等；合并呼吸、消化或泌尿等系统的感染；合并风湿病活动期，或患有自身免疫性疾病；妊娠、哺乳妇女、精神病患者；对研究药物过敏或严重不良反应。

1.2 临床资料 选取2017年12月至2018年9月间就诊于广东省中医院心内科，证属气虚痰瘀型的ACS患者90例作为研究对象。按随机数字表法分为治疗组与对照组各45例。对照组男性28例，女性17例；平均年龄（64.20±6.90）岁；发病时间（43.78±10.90）min；吸烟21例；合并高血压病38例，合并糖尿病35例，合并高脂血症28例，合并房颤4例；UA 28例，NSTEMI 7例，STEMI 10例；NYHA分级Ⅰ级11例，Ⅱ级34例。治疗组男性26例，女性19例；平均年龄（65.70±7.80）岁；发病时间（48.50±9.40）min；吸烟19例；合并高血压病35例，合并糖尿病33例，合并高脂血症30例，合并房颤5例；UA 26例，NSTEMI 10例，STEMI 9例；NYHA分级Ⅰ级12例，Ⅱ级33例。两组性别、年龄、发病时间等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 所有纳入患者均予一般生命体征监测及绝对卧床休息，对不同病情根据《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》采取规范诊疗方案［6］。对照组结合具体病情及个体差异性选择性地采取以下综合治疗：抗血小板聚集药物（阿司匹林、氢氯吡格雷、替格瑞洛等）；调脂稳斑药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）；改善冠脉供血药物（视心绞痛症状予硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、尼可地尔等）；β受体阻滞剂药物（酒石酸美托洛尔片、琥珀酸美托洛尔、富马酸比索洛尔等）；ACEI或ARB药物（如患者不能耐受ACEI，可使用ARB）；介入术治疗（对STEMI采取紧急介入治疗，对NSTEMI予侵入性评估及择期完成血运重建，对UA采取药物治疗或冠脉造影，必要时行PCI术）；合并高血压病、糖尿病、心力衰竭、房颤等时按相应指南予以治疗。治疗组在对照组治疗基础上给予中医药汤剂：五指毛桃30 g，党参15 g，黄芪20 g，白术15 g，茯苓20 g，甘草5 g，陈皮10 g，法半夏10 g，竹茹5 g，枳壳15 g，石菖蒲15 g，红曲5 g，炒麦芽20 g，夏天无15 g，丹参20 g，川芎15 g。随证加减，每日1剂，水煎服300 mL，分早中晚3次温服。两组药物治疗时间均为14 d。

1.4 观察指标 分别于入组时及治疗14 d后对患者的心功能（心功能NYHA分级）、西雅图心绞痛量表（SAQ）、中医症状进行评分；对超敏肌钙蛋白（cTnT）与脑钠肽前体（NT-proBNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）进行检测。1）西雅图心绞痛量表（SAQ）评分中共包括躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意情况及对疾病的认知情况5个维度，共19个问题，以总分越高表示病情越轻。2）中医症状应用《中药新药治疗冠心病（胸痹心痛）临床研究指导原则》［6］症状分级量化表进行评分，中医主要症状包括胸痛、胸闷、气短、心悸、神疲乏力、畏寒肢冷、腰膝酸软、自汗及不寐9项，每项均以无症状为0分，以症状轻微为1分，以症状中等为2分，以症状严重为3分，各项症状总评分范围0～27分，以分数越低表示症状越轻微。3）对比两组治疗前后的心功能评分、SAQ评分、中医症状总评分及cTnT与NT-proBNP、hs-CRP指标变化情况。同时，统计并对比两组治疗不良反应的发生率。4）出院后随访指标：两组患者出院后均随访6个月，分别详细记录两组患者6个月内的再住院及主要心血管不良事件（MACE）发生率，包括再次急性心肌梗死、心源性死亡及顽固性心绞痛发作等；来评价患者的远期预后情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，采用独立样本t检验。计数资料计算百分比及率，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后心功能疗效（NYHA）比较 见表1。两组治疗前心功能级别差异不明显（均P＞0.05）。两组治疗后心功能Ⅰ级例数较治疗前增加，心功能Ⅱ级例数较治疗前下降（均P＜0.05）；且治疗组优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后心功能疗效（NYHA）比较（n）

2.2 两组治疗前后临床症状评分比较 见表2。两组治疗前，两组SAQ评分、中医症状总评分比较，均差异无统计学意义（均P＞0.05）。治疗14 d后，观察组SAQ评分高于对照组（P＜0.05），观察组中医症状总评分低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后两组临床症状评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后两组临床症状评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗14 d后比较，△P＜0.05。下同

组别治疗组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗14 d后治疗前治疗14 d后SAQ评分66.17±6.7377.28±8.16*△64.53±6.1269.47±9.24*中医症状总评分18.52±6.746.54±6.25*△18.61±7.1410.51±5.38*

2.3 两组治疗前后cTnT、NT-proBNP和血清hs-CRP水平比较 见表3。两组治疗前cTnT、NT-proBNP和血清hs-CRP水平比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组治疗后cTnT与NT-proBNP、血清hs-CRP与治疗前比较均下降（均P＜0.05），且治疗组治疗后cTnT与NT-proBNP、血清hs-CRP水平下降较对照组明显（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后cTnT、NT-proBNP和血清hs-CRP水平比较（±s）

表3 两组治疗前后cTnT、NT-proBNP和血清hs-CRP水平比较（±s）

组 别 时间cTnT（μg/L）NT-proBNP（pg/mL）hs-CRP（mg/L）治疗组（n=45）对照组（n=45）治疗前治疗14 d后治疗前治疗14 d后2.71±1.020.55±0.34*△2.52±0.831.01±0.52*481.54±92.76185.57±46.24*△460.62±98.57328.45±28.43*21.11±6.876.79±2.41*△20.83±7.538.57±2.73*

2.4 两组不良反应发生情况比较 见表4。在14 d治疗期间内，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组不良反应发生率比较（n）

2.5 两组预后随访情况比较 见表5。随访6个月，治疗组再住院、再次心梗、顽固性心绞痛、心源性死亡发生均低于对照组（均P＜0.05）。

表5 两组预后随访情况比较（n）

3 结 论

ACS是一类发病率、死亡率高的心血管急症，严重者可出现“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。西医认为ACS常因遗传因素、吸烟、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等危险因素形成冠状动脉粥样硬化的基础，在各种诱因下发生内膜损伤、不稳定斑块糜烂或破裂，血小板聚集及凝血酶激活导致血栓形成，造成相应冠状动脉狭窄或闭塞，引起心肌缺血或坏死［7］。

ACS可归属于中医学“真心痛”“胸痹”“厥心痛”等范畴。《黄帝内经》记载“心痛者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背胛间痛”，认为常因劳累过度、情志内伤、外邪犯扰或饮食失节等导致脏腑功能失调诱发心脉痹阻，临床证候多为虚实夹杂、本虚标实。邓铁涛教授认为岭南地区多湿热，冠心病患者多嗜肥贪厚、伤脾伤正，或多年老脏衰，脾虚不化，聚湿酿痰，痰浊留滞致心阳不宣，血脉不畅，故常见气虚痰瘀证。气虚以脾气虚为主，气为血之帅，气虚血行无力加重心脉瘀阻［8］。刘希旖等对316例ACS患者中医证候特征研究分析发现，中医证素都以气虚、血瘀、痰浊最为多见［9］。牛子长等对近20年关于ACS中医证素证型研究的文献进行统计分析，证型以心血瘀阻、气虚血瘀、痰浊内阻占绝大比例，证候要素统计前三分别为血瘀、气虚、痰浊［10］。故可见ACS属本虚标实之病，本虚多为气虚，标实多为痰浊、血瘀，虚羸致实，实盛致虚。ACS目前西医的治疗主要为西药加冠脉介入术，已在临床上广泛应用，但仍有许多术后再发狭窄和支架内血栓形成、心绞痛发作、微循环障碍、出血、长期服药等问题困扰，而中医药治疗冠心病历史悠久，有改善症状及生活质量的优势，故中西医结合有望更佳诊疗ACS。结合冠心病总体病机，加上岭南独特地理、气候、患者体质等因素，采用益气化痰活血之法尤为妥帖。

本研究汤药结合全国名老中医邓铁涛教授治疗冠心病经验［11］，由四君子合温胆汤化裁而成，方中竹茹化热痰、法半夏祛寒痰、枳壳宽中理气、陈皮运脾化痰，总可除痰利气、条达气机；白术、茯苓、甘草、党参、黄芪等可起补气扶正，运脾化湿之功。现代统计研究总结了温胆汤的多个活性成分可通过多个靶点、多条通路发挥治疗冠心病作用［12］。方中添加了岭南特色药五指毛桃，益气而不化燥伤阴，可起“少火生气”之用，现代研究亦证实它含有黄酮类、香豆素类等活性成分及人体所需矿元素，能抗氧化、补益、提高免疫力、消炎镇痛、改善消化等［13］。夏天无活血通络，行气止痛，亦有抗血小板聚集、控制血压、抗心律失常等作用［14］。石菖蒲化痰通窍醒神，其挥发油与β-细辛醚成分可减轻心肌受损，还能降脂、扩血管及防血栓形成［15］。丹参配伍川芎加强活血化瘀，行气通脉，两者组成的对药可改善冠脉血流状态，在临床上作为汤药及中成药主要成分已广为研究及应用［16］。考虑临床上ACS患者大部分纳差，加红曲、炒麦芽开胃气醒脾运，还可降脂降糖、抗肥胖控制血压［17］。全方益气而不化燥，活血而不伤正，运脾而不留浊，补泻兼施，阴阳并调。

本研究结果显示治疗14 d后，治疗组中医症状总评分、cTnT与NT-proBNP、血清hs-CRP水平均低于对照组，SAQ评分高于对照组，改善心功能方面优于对照组，在治疗后6月的随访里，治疗组的再住院率及主要心血管不良事件发生率较照组明显降低。由此可见，在指南规范的西医诊疗基础上联用益气化痰活血类的经验中医药，能更好改善患者的心绞痛症状、心功能及生活质量及预后情况。同时结果显示，两组不良反应的发生率比较差别不大。故对气虚痰瘀证的ACS患者，中西医结合治疗的疗效显著及安全性好，值得进一步研究。