七叶一枝花酊联合红光对蝮蛇咬伤肢体肿痛及外周血炎性因子水平的影响∗

张允申 方 勇 丁晓雯 陶 菊 杨万富 龚旭初 倪毓生（南京中医药大学附属南通医院，江苏 南通 226000）

蝮蛇咬伤是夏秋季节常见的灾害性外科疾病，严重威胁着广大农村劳动人民的身体健康和生命安全，失治误治者常常致残或死亡。蝮蛇咬伤的治疗不仅要积极保护重要脏器、抢救生命，还应重视肢体功能的康复，以最大限度恢复劳动力。因此，针对蝮蛇咬伤后肢体肿胀疼痛症状，探索正确有效的临床治疗方法具有重要的意义。笔者采用七叶一枝花酊外搽联合红光照射，结合西医常规治疗方法治疗蝮蛇咬伤，观察其对伤肢肿胀疼痛及外周血炎性因子水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 中西医诊断标准参照2016版《毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识》［1］及《中国毒蛇学》［2］分别制定。中医证候诊断为风火毒证［3］。纳入标准：符合蝮蛇咬伤的中西医诊断标准，病情属轻证或重证；符合蝮蛇咬伤风火毒证证候诊断；年龄18～70岁；病程小于12 h；入院前无外院抗蝮蛇毒血清治疗者；入院前未经局部切开或八风八邪穿刺排毒、局部封闭、隔蒜灸等外治方法治疗者；经医院伦理委员会批准，自愿签署知情同意书。排除标准：伴有严重基础疾病者，且病情控制不稳定者；患肢感染严重或合并基础急慢性炎症者；危证或心肝肺肾等重要脏器功能损害严重者；病位不位于四肢者；血清皮试阳性或发生速发型过敏反应未能使用本研究治疗者；入院前经切开或穿刺排毒、局部封闭、隔蒜灸等外治方法治疗者；外用中药及红光治疗不能耐受者；原有基础疾病引起肢体肿痛影响病情、干扰治疗及疗效判断者。

1.2 临床资料 将2018年5月至2018年10月期间南京中医药大学附属南通医院收住的120例蝮蛇咬伤患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组各60例。观察组中男性26例，女性34例；年龄18～70岁，平均（53.34±16.52）岁；病位在上肢者31例，在下肢者29例；平均病程（6.52±4.34）h。对照组中男性22例，女性38例；年龄21～69岁，平均（50.92±17.45）岁；病位在上肢者34例，在下肢者26例；平均病程（6.17±4.16）h。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组予西医常规治疗，参照《黄家驷外科学》［4］《外科学》［5］制定如下。伤口局部处理：常规消毒伤处，如有张力性血水疱予以挑破，雷佛努尔纱条覆盖包扎，隔日换药1次；抗蝮蛇毒血清6000 U（上海赛伦生物技术有限公司，批号201805）皮试阴性后加入0.9%氯化钠注射液500 mL静脉滴注1次（若皮试阳性，则按脱敏疗法处理）；脱敏疗法（参照说明书进行）：取0.9%氯化钠注射液将抗蝮蛇毒血清稀释20倍，分数次皮下注射，每次观察15 min，第一次注射0.4 mL，如无反应可酌情增量注射，注射观察3次以上，无异常反应者，可做静脉滴注或注射(剂量同皮试阴性者)，速度应慢，开始每分钟不超过1 mL，以后亦不宜超过4 mL。马破伤风免疫球蛋白（上海赛伦生物技术有限公司生产，批号20180302）500IU，皮试阴性者在上臂三角肌附着处皮下注射。皮试阳性者，则予脱敏注射法（参照说明书进行）：在一般情况下，可用0.9%氯化钠注射液将马破伤风免疫球蛋白稀释10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察30 min，第1次可注射10倍稀释的马破伤风免疫球蛋白0.2 mL，观察无发绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速等情况，即可注射第2次0.4 mL，如仍无反应则可注射第3次0.8 mL，如仍无反应即可将安瓿中未稀释的马破伤风免疫球蛋白全量作皮下注射；有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第1次注射量和以后的递增量适当减少，分多次注射，以免发生剧烈反应。头孢尼西钠（扬子江药业集团有限公司生产，批号18042931），0.9%氯化钠注射液100 mL+注射用头孢尼西钠1.0 g，静脉滴注，每日1次，疗程7 d。左氧氟沙星（扬子江药业集团有限公司生产，批号18051931）0.9%氯化钠500 mL注射液+左氧氟沙星注射液0.4 g，静脉滴注，每日1次，疗程7 d。地塞米松（马鞍山丰原制药有限公司生产，批号180522-2）10 mg静脉推注，每日1次，3 d；纠正水/电解质紊乱。治疗7 d。2）观察组在对照组西医常规治疗基础上予（1）七叶一枝花酊外搽。由七叶一枝花与70%酒精以3∶7比例浸泡配制而成，由本院制剂室提供，外搽于患肢肿胀、瘀紫、疼痛明显处，每2小时1次，避免喷淋至创面及穿刺伤口处。（2）红光照射。在伤肢肿胀最明显处进行红光照射（Cazliong红光治疗仪，型号Carnation-86，深圳普门科技有限公司，光输出功率＞2 W，光斑直径＞120 mm），每次20 min，每日2次，治疗时予患者佩戴护目镜，接受照射部位要充分暴露，治疗头高度距离创面15～20 cm，调整照射角度使光中心正对治疗部位中心（以光斑完全笼罩创面为宜），治疗过程中需密切观察患者对温度的感觉以及创面对光照的反应。治疗7 d。

1.4 观察项目 1）伤肢肿胀、疼痛程度。于伤肢肿势最明显处做标记，同时测量健肢该处周径，分别于治疗前及治疗后3、6 d测量肢体周径，计算上述各时点两者之间的差值并记录。采用视觉模拟量表（VAS），分别于治疗前及治疗后3、6 d记录患者自觉伤肢疼痛评分。记录两组伤肢肿痛消失时间。2）炎性因子检测。分别于治疗前及治疗后6 d抽取患者静脉血4 mL，3000 r/min离心15 min后分离留取血清，置于-80℃冰箱保存待用。C反应蛋白（CRP）采用免疫透射比浊法，CRP试剂盒（武汉明德生物科技有限公司），奥林巴斯2700全自动生化分析仪自动检测；5-羟色胺（5-HT）、组胺、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）浓度，采用酶联免疫吸附分析法（ELISA），参照试剂盒（武汉博士德生物工程有限公司）说明书操作。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后患肢肿胀疼痛程度比较 见表1。与治疗前相比，治疗后3 d对照组患肢肿胀疼痛程度虽有缓解，但差异无统计学意义（均P＞0.05），观察组患肢肿胀疼痛减轻（P＜0.05），差异有统计学意义。治疗后6 d对照组患肢肿胀疼痛减轻（P＜0.05），差异有统计学意义；观察组患肢肿胀疼痛明显减轻（P＜0.01），有非常显著性差异；与对照组相比，观察组在治疗后3、6 d患肢肿胀疼痛均比对照组缓解更为明显（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后患肢肿胀疼痛程度比较（±s）

表1 两组治疗前后患肢肿胀疼痛程度比较（±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05，∗∗P＜0.01；与对照组同时期比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

组别观察组（n=60）对照组（n=60）时间治疗前治疗后3 d治疗后6 d治疗前治疗后3 d治疗后6 d患肢肿胀程度（mm）42.34±13.5527.82±10.46*△11.41±5.67**△41.15±14.0538.10±13.5122.86±7.78*患肢疼痛程度（分）4.81±1.522.68±0.73*△0.38±0.44**△4.68±1.413.90±1.131.86±0.78*

2.2 两组患肢肿胀疼痛症状消失时间比较 见表2。与对照组相比，观察组治疗后患肢肿胀疼痛症状消失用时更短（P＜0.05）。

表2 两组患肢肿胀疼痛消失时间比较（d，±s）

表2 两组患肢肿胀疼痛消失时间比较（d，±s）

与对照组比较，∗P＜0.05

组别观察组对照组n 6060肿胀消失时间6.73±2.48*8.68±3.22疼痛消失时间5.32±2.04*7.44±2.86

2.3 两组治疗前后血清CRP、5-HT、组胺、TNF-α、IL-6水平比较 见表3。与治疗前比较，两组治疗后CRP、5-HT、组胺、TNF-α、IL-6水平均下降，对照组CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平降低明显，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平降低更为明显（P＜0.01）。与对照组比较。观察组各项指标改善更为明显，有统计学差异（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血清CRP、5-HT、组胺、TNF-α、IL-6水平比较（±s）

表3 两组治疗前后血清CRP、5-HT、组胺、TNF-α、IL-6水平比较（±s）

组别观察组（n=60）对照组（n=60）时间治疗前治疗后6d治疗前治疗后6d CRP（mg/L）34.06±17.258.11±4.29**△32.87±19.1118.73±9.31*5-HT（ng/mL）681.65±237.21365.82±196.25**△703.48±257.30515.23±202.03*组胺（ng/mL）18.33±6.6211.16±5.23*△17.81±6.3116.12±5.70 TNF-α（μg/L）120.42±46.3952.38±27.35**△118.64±51.0280.21±35.66*IL-6（ng/L）11.64±5.422.05±1.34**△12.25±6.094.75±3.08**

3 讨论

抗蝮蛇毒血清作为唯一特效药广泛应用于蝮蛇咬伤的救治之中，但其只可中和游离蛇毒，对已受损脏器功能无保护作用，也不能减轻中毒症状和炎症反应［6-7］，中医药等外治方法的参与对改善局部、全身中毒症状以及减少并发症发生的作用仍不容忽视［8］。本院蛇伤专科由季德胜老专家创建于1956年，在长期的临床实践中，积累了丰富的临床经验，曾参与国家中管局“十一五”重点专科协作组《蝮蛇咬伤诊疗方案》，七叶一枝花酊、季德胜蛇药片、蝮蛇解毒汤被纳入诊疗规范用药之中。无论季德胜蛇药片还是蝮蛇解毒汤，七叶一枝花均视为要药。七叶一枝花性苦微寒，具有清热解毒、消肿止痛的功效，用于牙龈、咽喉肿痛，疔疮痈肿，蛇虫咬伤等［9］。现代药理学研究认为其提取物具有抗菌、抗炎、止血、抗氧化等作用［10］。外用七叶一枝花酊剂可以明显抑制肢体毛细血管通透性的增加［11］，在缓解局部肿痛、恢复肢体功能的同时，可增强全身解毒之效。研究表明［12-13］，低强度的红光照射能使细胞线粒体产生一系列光化学、光刺激效应，增加线粒体中多种酶的活性，促进细胞新陈代谢，通过调节细胞因子的表达、炎细胞的功能、氧化应激，控制水肿及出血等机制，减轻炎症反应、缓解肢体肿痛，加速损伤组织的愈合。

蝮蛇咬伤后机体处于创伤、中毒、感染的病理状态，蛇毒刺激机体释放5-HT、组胺等物质，使毛细血管通透性增加，大量血浆渗出血管外，瘀滞皮下及组织间形成肿胀［14-15］。蛇毒还可激发机体炎症反应和免疫应答，产生大量炎性介质和氧自由基［16-17］，导致多种细胞因子如CRP、TNF-α、IL-6的升高。CRP贯穿炎症反应始终，多数毒蛇咬伤患者CRP均呈升高状态，且特异性较高［18］。TNF-α、IL-6均是早期炎症反应的经典促炎因子，能在细胞核水平诱导包括其自身在内的多种炎性因子表达上调，从而激发一系列级联反应，CRP、IL-6、TNF-α水平与炎症反应强度、病情恢复呈正相关，动态监测其水平变化亦有助于病情评估及预后的判断［18-20］。

本研究观察显示，观察组治疗后3、6 d患肢肿胀均明显减轻，且比对照组缓解更为明显，有明显差异，进一步说明采用七叶一枝花酊及红光治疗联合西医常规治疗在缓解伤肢肿胀方面较对照组速度快，效果优，这与研究报道结果一致［14，21］。本研究在上述观察基础上，进一步探讨该治疗方法对机体炎症反应的影响。观察显示，两组患者血清5-HT、组胺、CRP、TNF-α、IL-6水平均不同程度升高，提示蝮蛇咬伤后机体炎症反应状态，这与以往报道相符［22］，治疗后两组5-HT、组胺、CRP、TNF-α、IL-6水平不同程度的下降，观察组治疗后CRP、5-HT、TNF-α、IL-6水平降低更为明显，有非常明显差异。与对照组相比，观察组各项指标改善更为明显，差异有统计学意义。可见，七叶一枝花酊联合红光治疗能够明显减少机体释放5-HT、组胺，较快降低外周血CRP、TNF-α、IL-6水平。

综上所述，七叶一枝花酊联合红光治疗能够加速蝮蛇咬伤肢体肿胀疼痛症状的消退，更快缓解全身炎症反应，进一步证实了中医药等外治方法的应用对改善局部、全身中毒症状以及减少并发症发生的重要作用，也为该方法的临床应用及推广提供了一定的理论支持。