针刺足三里对脓毒症患者炎症因子及预后的影响∗

王 龙 张 军 李旭成 王智超 张红星 周 利

（1.湖北省武汉市中西结合医院，湖北 武汉 430022；2.湖北省武汉市中医医院，湖北 武汉430014）

脓毒症（Sepsis）通常是由感染诱发的生理、病理和生化异常的综合征，是机体遭受炎症打击、各类休克、缺氧、再灌注损伤及外科手术后常见的并发症，可导致多个器官功能衰竭（MODS），甚至死亡。尽管临床上通过抗感染及器官功能监测和支持治疗，脓毒症患者病程有一定延缓，但患者的病死率并没有降低，至今仍居ICU重症患者死亡率首位［1-2］。由于脓毒症病情发展迅速，死亡率高，临床上愈来愈重视。近年来笔者对武汉市中西医结合医院、武汉市中医医院急诊及重症医学科收治的108例脓毒症患者采用随机对照的方法，在早期集束化抗感染治疗的基础上使用针刺足三里疗法，对治疗前后炎症因子变化情况进行观察，并进行急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分、器官功能衰竭（SOFA）评分。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：参照2016国际脓毒症会议第3次共识对脓毒症定义［3］（Sepsis-3.0）。2）纳入标准［4］：年龄18～75岁；符合脓毒症诊断标准；患者或家属签署治疗知情同意书；经医院伦理委员会批准。3）排除标准：有明确炎症感染，但无器官功能衰竭者；肿瘤、血液病、免疫系统缺失疾病患者；不能耐受针刺治疗患者。

1.2 临床资料 选取武汉市中西医结合医院及武汉市中医医院2018年1月至2019年1月急诊及重症监护室收治脓毒症患者108例，按入院先后顺序编号，分配选取的随机数字，再按随机数字表法随机分配到对照组和针刺组各54例。针刺组男性31例，女性23例；年龄（74.41±12.14）岁；病程（17.32±1.38）h。对照组男性30例，女性24例；年龄（75.32±13.21）岁；病程（18.25±1.71）h。对两组患者年龄、性别、病程等临床资料差异无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均按照《国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南（2012）》［5］采取常规抗感染亚胺培南西司他丁钠（杭州默沙东制药有限公司生产，规格：20 mL/支）用法：每次40 mL加入100 mL 0.9%氯化钠注射液泵入，泵速60 mL/h，每8小时1次，晶体液复苏，碳酸氢盐纠酸，去甲肾上腺素维持血压，必要时呼吸支持，观察3 d为1个疗程。针刺组在入组第1日使用针刺双腿足三里穴。治疗前使用75%酒精棉球消毒穴位周围皮肤，选取一次性无菌针灸毫针（规格直径0.25 mm，长40 mm），直刺入穴，行平补平泻手法，每次留针40 min，连续治疗3 d。

1.4 观察指标 血清降钙素原（PCT）、血乳酸、APACHEⅡ评分、SOFA评分。分别在入组时抽血检测及评分，第3日后复查再评估。

1.5 统计学处理 使用SPSS18.0软件，对计量资料进行正态性及方差齐性检验，若呈正态分布且方差齐，则采取t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后APACHEⅡ、SOFA评分比较 见表1。治疗后，两组APACHEⅡ、SOFA评分均较治疗前显著降低（P＜0.05或P＜0.01），针刺组显著低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后APACHEⅡ、SOFA评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后APACHEⅡ、SOFA评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05，∗∗P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别针刺组（n=54）对照组（n=54）时间治疗前治疗后治疗前治疗后APACHEⅡ19.95±8.3216.53±3.21**△20.33±6.4118.42±2.43*SOFA 4.52±1.242.09±0.25**△4.32±1.143.54±0.13*

2.2 治疗前后两组炎症因子PCT、血乳酸水平比较见表2。两组治疗后PCT、血乳酸水平均较治疗前显著降低（P＜0.05），针刺组显著低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

脓毒症作为一种危及生命的全身性炎症反应过程［6］，是重症病房患者死亡的主要原因。不同于普通感染的免疫应答机制，脓毒症早期存在超炎症反应，之后马上进入免疫抑制期，在此期机体单核巨噬细胞系统及其他炎性反应细胞迅速激活，全身多发性炎症反应，产生并释放大量炎性介质，一旦失控，炎症介质的积累可引起全身各系统、各器官的广泛损伤。其中肠道是机体最大的细菌及内毒素储存库，大量研究表明［7］严重损伤后的应激反应可造成肠黏膜屏障破坏、肠道菌群生态失调及机体免疫功能下降，从而发生肠道细菌内毒素易位，触发机体异常的宿主反应，导致器官功能损害甚至衰竭。

表2 两组治疗前后PCT、血乳酸水平比较（±s）

组别针刺组（n=54）对照组（n=54）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PCT（ng/mL）24.29±4.3816.51±3.24*△24.52±5.0218.40±2.44*血乳酸（μmol/L）3.34±0.211.09±0.11*△3.12±0.152.54±0.13*

脓毒症发病过程可与中医学“外感热病”“温毒”“内陷”对应［8］，其发病机理为本虚标实之证，与感受邪毒，毒瘀内阻兼有正气不足密切相关。根据《伤寒论》六经及卫气营血辨证方法，病在卫分及太阳经时，病位较为轻浅，和脓毒血症代偿期的临床表现相似。随着正气耗散，邪气渐深，波及气分，直达阳明，正邪斗争剧烈，与脓毒症失代偿期表现相对应。前两期为治疗与抢救的关键时期，而SIRS引发脓毒性休克，病及三阴，心、肝、脾、肾等器官功能衰竭，阴阳离决，引起“厥证”“脱证”。

APACHEⅡ是现今广泛应用于ICU的危重症病情评价系统，对脓毒症患者的病情及预后的评估具有重要的参考价值［9］。SOFA评分对器官功能衰竭具有全面及客观的描述。血乳酸是鉴别脓毒症及判断预后最常用的生物标志物。对于感染性休克患者，血乳酸值大于4 mmol/L，死亡率可达80%。其他生物标志物亦助于提高乳酸的有效性，包括败血症的高炎症阶段的标志物PCT和CRP，大量促炎细胞因子和炎性细胞因子趋化因子，这些生物标志物的变化与脓毒症死亡率密切相关，对败血症患者的早期识别和更及时的管理具有重要意义［10-11］。

一旦脓毒症引发SIRS，机体预后极差，故寻求针对性更强的途径来实现对机体免疫反应的平衡调节，早期阻断脓毒症发展已成为脓毒症防治的新方向。中医疗法在预防感染性休克疾病时，应发挥其优势。《景岳全书》记载“凡诸虚证垂危者，由人参单行”［12］，现代重症医学领域运用中医理论采用参附注射液、血必净注射液等［13-14］制剂治疗脓毒症具有一定疗效。研究表明针刺对炎症介质存在着双向良性调节作用，针刺能提高抗炎细胞因子的水平，同时抑制致炎细胞因子的合成，使炎症反应不致扩大，最终使失调紊乱的生理生化过程获得调整，恢复机能同结构之间、各器官系统之间以及机体同环境之间的平衡［15］。同时，针灸过程本身就具有免疫调节作用，针刺可激活人体的免疫系统，调节细胞免疫及体液免疫，增强人体的正气。现代研究表明针刺治疗能够改善免疫指标，调节感染性疾病患者的免疫功能状态，改善预后［16］。足三里是足阳明胃经的主要穴位之一，主治胃肠病证、下肢痿痹、神志病、外科疾患、休克、虚劳诸证。《灵枢经》云“阴阳俱有余，若俱不足，则有寒有热，皆调于足三里”。胃经为十二经之海，《温病条辨》云“而温热病温病以养阴为主，以胃为要”［17］。足三里为胃经之合穴，气血多行走于此穴，具有提升正气、调气血、补虚弱等诸多功效，针刺足三里还可通过调节人体的神经-内分泌-免疫网络系统发挥调节免疫的效用，维持免疫平衡。而脓毒症的发病过程经历从由免疫亢进向免疫抑制转变的连续过程，此间机体由急性转为虚证，早期应用针刺足三里穴方法提升人体正气，干预并调节脓毒症患者的免疫功能［18］。同时针刺足三里治疗，改善肠道菌群生态失调，减少肠道细菌内毒素易位，改善胃肠道功能，并阻止血流动力学紊乱，避免肠道淤血坏死，对脓毒性休克的预防具有积极作用。

本文通过观察针刺足三里对脓毒症患者炎症因子浓度变化及预后改变，认为针刺足三里能改善患者的症状和体征及各个脏器功能的指标，清除内毒素，降低炎性指标，减轻炎症反应，从而起到保护器官组织的作用，并在早期阻断脓毒症向MODS发展。针刺治疗脓毒症值得进一步研究。