通调营卫法治疗痛风性关节炎急性发作期的临床研究∗

马秀琴 牟善茂 焦 静 高 磊 隋晓琳 丁玉洁 指导 李 莉

（山东中医药大学附属日照市中医医院，山东 日照 276800）

痛风性关节炎急性发作是由于体内嘌呤代谢出现障碍，血尿酸增高，尿酸盐晶体沉积在人体的关节周围引起关节红肿热痛，严重影响生活及工作，并可出现并发症及严重后果［1-3］。据有关统计，全球的痛风患病率达到0.08%，并呈逐年增高的趋势，对社会和个人造成极大的危害［4-5］。目前西药治疗痛风性关节炎急性发作期有一定的局限性，而中药治疗该病有其独到的优势［2，6］。李莉主任医师系全国第5批名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，山东省名老中医传承工作室指导老师，山东省名中医药专家，其在临床工作中从营卫失调分析痛风发病机制，并采取通调营卫法治疗痛风性关节炎急性发作期，取得了理想的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：西医诊断标准参考《2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准》中痛风性关节炎急性期的诊断标准［7］。中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》［8］及《22个专业95个病种中医诊疗方案》［9］痛风辨证相关内容，并结合《素问·痹论》和《金匮要略·中风历节病》有关营卫与痹证、历节相关等论述，制定中医痛风急性期之营卫失调、湿热瘀滞型基本诊断标准（局部关节卒然发作红肿疼痛，可长期反复发作，痛有定处，或有硬结，患处关节屈伸不利；患处灼热感或皮温高，或有恶风感，可伴全身发热，汗出，口渴，心烦，小便发黄；舌红或质黯兼见瘀点或瘀斑，舌苔黄腻，脉弦滑或兼涩）。2）纳入标准：符合上述中西医诊断标准；性别不限，年龄18～70岁；本次急性发作时间≤48 h；知情同意并经笔者所在医院伦理委员会批准。3）排除标准：继发性痛风者；身体状况差，伴有严重心脏、神经、肝、肾、呼吸系统、血液系统及其他风湿免疫系统等疾病；伴有传染病，遗传代谢病或有遗传病家族史者；恶性肿瘤患者；妊娠或哺乳期妇女；近期发生外伤，或长期痛风已致局部关节严重残疾者；伴精神病或智障、聋哑者；入组近1月内接受非甾体抗炎药、秋水仙碱、激素等治疗者；有明确药物过敏史者。4）中止标准：临床试验过程中出现各种严重不良反应（肝、肾及血液系统损害、过敏、胃肠道出血等）应中止试验者；病情迅速恶化，或出现严重并发症，必须中止试验者；临床实验过程中出现其他意外，影响治疗观察者。在研究过程中出现的各种意外及不良反应均及时给予规范处理并记录。5）病例剔除及脱落标准：入组后不按设定方案规定用药者；发生严重不良事件以及出现各种并发症不宜继续接受该试验方案者；自行退出或失访的病例；为完成整个疗程而影响疗效，或影响了安全性判断的病例，皆视为脱落。

1.2 临床资料 选取2016年10月至2018年9月在日照市中医医院风湿科门诊及住院以及李莉工作室门诊符合以上条件的痛风性关节炎急性发作期患者90例，采用随机数字表法分为治疗组与对照组各45例，考虑脱落率不超过20%，两组应该完成观察例数均不低于36例，如一组脱落超过9例，可采取随机方法给予补充。治疗期间治疗组因家中突发事件而不能及时用药和复诊脱落1例，实际进入统计人数44例，男性40例，女性4例；年龄23～65岁，平均年龄（43.36±17.85）岁；病程2 d至16年，平均（5.39±2.01）年；首次发作者29例，复发者15例；发病部位第1跖趾关节23例，踝关节14例，膝关节7例；化验平均血尿酸（527.59±64.36）μmol/L。对照组因自行加用秋水仙碱及车祸伤脱落2例，实际进入统计人数43例，男性39例，女性4例；年龄22～65岁，平均（42.63±18.02）岁；病程2 d至15年，平均病程（5.13±1.97）年；首次发作者27例，复发者16例；发病部位第1跖趾关节21例，踝关节13例，膝关节9例；化验平均血尿酸（519.36±63.85）μmol/L。两组性别、年龄、病程、症状以及饮酒史、饮食偏嗜等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组使用美洛昔康片（上海勃林格殷格翰药业有限公司生产，国药准字H20020217，规格7.5 mg/粒），7.5 mg，每日1次，连用2周抗炎止痛治疗。治疗组给予李莉主任医师经验方痛风1号方：桂枝12 g，生白芍30 g，生麻黄9 g，知母15 g，木瓜12 g，土茯苓10 g，黄柏12 g，黄连12 g，炒栀子12 g，金银花30 g，苍术12 g，白术12 g，苏木10 g，制附子6 g（先煎），细辛6 g（先煎），白豆蔻9 g（后下），生甘草10 g。上药冷水浸泡后，水煎2次，共取药汁400 mL，分早晚2次服，每日1剂，连续服用2周。两组疗程均为2周，均不得使用其他治疗痛风的中西药物，并嘱其清淡饮食，禁饮酒、辛辣，并禁食海鲜、豆制品等高嘌呤饮食，减少患肢活动，每1周复诊1次，对比两组疗效，并观察、记录药物的副作用。

1.4 观察指标 1）综合临床疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》［10］拟定，分治愈、显效、有效、无效4个等级。2）症状积分参考《22个专业95个病种中医诊疗方案》［9］：11点疼痛程度数字定居量表（NRS-11）为0～9分，关节肿胀为0～3分，活动受限为0～3分，计算总分，分值越高，症状程度越严重。3）疼痛评分采用视觉模拟法（VAS）［11］，为0～10分，VAS 评分越高，疼痛越剧烈。两组患者治疗前后以上临床症状变化及量表积分及由同一个不了解分组情况的专业人员进行测评并分析结果。4）实验室指标：治疗前后抽取空腹静脉血，检验血沉（ESR）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、环氧合酶2（COX-2）。5）安全性指标：用药后不良反应，血、尿、大便常规；肝、肾功能等血生化检查及心电图等。

1.5 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计量资料先进行正态分布检验，如符合正态分布者，两组间比较采用独立t检验；不符合正态分布者需进行数据转化使其符合正态分布或采用非参数检验。计数资料计算构成比及率，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组综合疗效比较 见表1。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组综合临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后症状积分比较 见表2。两组治疗前症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后1周、2周，两组症状积分均较治疗前降低，且治疗组症状积分低于对照组（P＜0.05），尤以治疗1周时效果最佳（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后症状积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后症状积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05，∗∗P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

组别治疗组对照组n 4443治疗前9.63±3.029.77±3.06治疗1周后4.03±2.41**△△7.68±2.63**治疗2周后1.56±1.43**△2.68±1.79**

2.3 两组治疗前后VAS评分比较 见表3。两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后1周、2周，两组VAS评分均较治疗前降低，且治疗组VAS评分低于对照组（P＜0.05），尤以治疗1周时效果最佳（P＜0.01）。

表3 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

组别治疗组对照组n 4443治疗前8.61±3.038.56±3.01治疗1周后3.79±1.95**△△6.54±2.33**治疗2周后2.56±1.36**△3.68±1.79**

2.4 两组治疗前后实验室指标比较 见表4。两组治疗前各实验室指标比较，差异不明显（均P＞0.05）。治疗后1周、2周，两组实验室指标均较治疗前降低，且治疗组实验室指标低于对照组（P＜0.05），尤以治疗1周时效果最佳（P＜0.01）。

表4 两组治疗前后化验室指标比较（±s）

表4 两组治疗前后化验室指标比较（±s）

组 别 时 间ESR（mm/h）hs-CRP（mg/L）IL-1β（ng/L）TNF-α（ng/L）COX-2（ng/L）治疗前治疗1周后治疗2周后治疗前治疗1周后治疗2周后治疗组（n=44）对照组（n=43）49.83±8.9626.57±6.83**△△17.23±3.95**△49.63±8.8938.76±7.58**23.93±5.89**33.65±6.8115.60±3.37**△△6.33±2.54**△33.57±6.5127.33±4.38*9.01±3.82**63.23±8.9638.65±8.36**△△29.27±7.83**△62.37±8.5550.10±8.62**40.01±9.74**69.21±8.9741.35±6.87**△△32.26±5.78**△68.63±8.3956.77±8.19*41.29±7.61**19.06±5.1913.56±3.47**△△8.33±2.31**△18.93±4.9916.29±4.29*11.37±3.35**

2.5 不良反应情况 两组治疗中未发现安全检测指标不正常及出现药物过敏者。治疗组3例大便偏稀，对照组6例胃脘痛及反酸、嘈杂，5例纳差，均经简单对症处理后缓解，未出现因不良反应而退出试验情况。治疗组不良反应发生情况低于对照组（P＜0.05），治疗组安全性较高。

3 讨论

目前西医学认为痛风性关节炎为尿酸盐结晶沉积引发的急性炎症反应，关节剧痛，急性发作期主要使用抗炎止痛药物，副作用较大，且停药后易反跳［12］。其急性发作，局部关节发生非特异性炎症反应［13］。研究发现，ESR、hs-CRP能反映炎症反应活跃、严重程度，IL-1β与急性发作、进展相关，TNF-α值与病情程度相关，COX-2能诱发加重关节炎症反应［14-16］。

中医学对痛风性关节炎的认识较早，散见于古人对“痹证”“白虎历节”“痛风”等论述中［17-20］，诸多因素导致经络痹阻不通而痛。李师指出，痛风性关节炎的发生发展与营卫功能的失调有密切关系。痛风性关节炎的发生，与血液中尿酸盐结晶沉积于关节周围有关，不离血脉。营卫与血脉病理、生理密切相关，营卫功能失常，血脉不畅，酿生湿热瘀毒。《灵枢·本藏》云“卫气者，所以温分肉……肥腠理、司开合者也”。《金匮要略》云“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤藏府之纹理也。”“脏腑百骸皆有腠理，卫气为之固护……卫气失常，腠理失司，病由此生”［21］。营卫功能失常，卫气不能固护，致血脉及关节处腠理疏松，痰浊瘀血等有形之邪沉积，酿生热毒，而发红肿热痛诸症。故《金匮要略·中风历节病》云“营气不通，卫不独行，营卫俱微……独足肿大………假令发热，便为历节也”。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》云“痛痹……故曰历节……荣卫之气阻碍难行……故作痛不止也”。因此，痛风之发病，不离营卫失调，其疼痛，或伴随的发热、恶寒或汗出等症当为营卫不和的表现。对于治疗，历代医家亦多论及调和营卫。如张仲景用桂枝芍药知母汤调和营卫治疗历节痛，元朱丹溪《格致余论·痛风论》言“治法以辛热之剂…开发腠理”，清叶天士《叶案存真》言“卫中空虚，营行不利，相搏而痛…法当大补阳明气血”，用玉屏风散合桂枝汤加当归为主调营卫蠲痹。因此，李师指出对于痛风性关节炎急性发作期的治疗，不能只关注于湿热瘀毒之发病之标，还要放眼于营卫失调之发病之本。方用经验方痛风1号方。方中桂枝辛温通脉止痛，生白芍和营养血，缓解止痛，桂枝配白芍暨资营卫生化有源，又助卫气之通达循行，通调营卫，为主药；辅以生麻黄，辛温散滞止痛，助桂枝以调达卫气，通腠理；知母、木瓜相配，助白芍和营，并清利湿热止痛；土茯苓、黄柏、黄连、炒栀子清热燥湿，解毒止痛；金银花清热解毒，清宣通透，透营转气；苍术、白术、白豆蔻味辛偏温，祛痹散滞，建中并助卫气之通达；苏木通调营卫血脉，化瘀止痛；佐以制附子、细辛，散结宣痹止痛，辛热而通阳化气，条达血脉，以防诸苦寒药凝滞营卫；生甘草清热解毒，健脾补中，缓急止痛。诸药配伍，补泻结合，寒温并用，暨清热燥湿、活血化瘀、解毒散结、宣痹止痛以治发病之标，又通调营卫，以治发病之本，并补中扶正，以资营卫生化，并减轻其他药物副作用。在具体临床应用中，可根据临床表现适当加减，如湿热过重，可酌减温热药而加重苦寒药，久病入络可配合土鳖虫、全蝎、蜈蚣等虫类药，久病气血亏虚可加的补益气血力量，局部硬结者可酌加软坚散结药，久病或过用燥湿药而现阴虚者，可配合滋阴润燥药物等。

本研究结果示，通调营卫法治疗痛风性关节炎急性发作期，其临床疗效症状积分、VAS评分的改善均优于对照组（P＜0.05），同时，同时能有效降低血中相关炎症因子水平（P＜0.05），从而有效地控制病情发展。说明通调营卫法治疗痛风性关节炎急性发作期有理想的效果，且不良反应少，安全性高（P＜0.05），值得推广。