乳腺巨大恶性叶状肿瘤伴破溃及感染性休克1例诊治分析

肖晓岚 左国杰 孙 颖 曾艺君

1.广州中医药大学深圳医院 （福田）病理科，广东深圳 518034；2.广州中医药大学深圳医院 （福田）外科，广东深圳 518034；3.广州中医药大学深圳医院 （福田）放射科，广东深圳 518034

乳腺叶状肿瘤是一种常见的乳腺肿瘤，多发于35 ～55 岁的中年妇女，在原发性乳腺肿瘤中占0.3%～0.9%。本文通过相关文献，对1 例乳腺巨大恶性叶状肿瘤伴破溃及感染性休克患者进行分析，以期提升对该疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者女，53 岁，左乳红肿疼痛半年，破溃半月，于2018 年6 月22 日入院。查体：血压74/54mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），心率128 次/分，体温39.2℃，呼吸22 次/分。精神较差，神志淡漠，脉搏细弱。左乳肿大，大小约20.0cm×20.0cm×15.0cm，皮薄光亮，部分肤色发红，左乳11 点钟破溃，面积约10.0cm×10.0cm，表面可见黑褐色腐肉及增生肉芽组织外凸，局部呈火山口状，可见淡红色血性液体流出，可闻及腥臭味。左乳肿大部分按压有疼痛感，活动度差。血常规示：白细胞 11.15×109/L，中性粒细胞百分比为93.4%，血红蛋白浓度68g/L。电解质六项示钠132.8mmol/L，氯97.1mmol/L，余正常。

1.2 诊断分析

CT 平扫示：左乳体积明显增大，密度不均匀，可见呈不规则片状高密度灶，边缘模糊，考虑慢性感染性病变，不除外肿瘤，见图1。脓性分泌物细菌培养为大肠埃希菌。患者入院后积极给予补液、输血、纠正电解质紊乱、抗感染治疗并密切监测患者生命体征，于2018 年6 月24 日在局麻下行左乳部分坏死组织清除术。病理检查结果示：（1）梭形细胞恶性肿瘤，不除外恶性叶状肿瘤，化生性癌，肉瘤等。（2）变性坏死组织内可见杆菌。术后患者反复发热，创口内见黄白色脓液和淡红色稀薄分泌物，伴有腐臭味，联合抗生素（头孢哌酮钠他唑巴坦钠和奥硝唑）治疗效果欠佳。经多学科会诊后考虑左乳恶性肿瘤伴感染坏死，如不手术切除，感染可能难以控制，建议急诊手术。

2 治疗

于2018 年6 月27 日 在 全 麻 状 态 下 行 乳腺单纯切除手术，将左侧乳腺切除，见图2，实施手术切除过程中可见乳腺及肿物总体积为19.5cm×20.0cm×15.0cm，皮肤面积16.0cm×18.0cm，肿物体积为15.0cm× 12.0cm×15.0cm，肿物切面灰褐色，局部灰白色。术后病理示：（1）恶性叶状肿瘤，见图3 ～4。（2）肿瘤组织广泛变性坏死，可见杆菌。

图1 CT 平扫示左乳体积明显增大，密度不均匀，可见不规则片状高密度灶，边缘模糊

图2 所示灰褐色区域为变性坏死组织伴杆菌感染，所示灰白色区域为残留肿瘤组织

图3 肿瘤组织显示上皮间质双向分化 HE 染色×400

图4 肿瘤局部间质细胞过度生长，异型性显著，核分裂丰富 HE 染色×400

3 讨论

乳腺叶状肿瘤的发病机制目前尚不清楚，Hodges KB 等[1]认为叶状肿瘤的发展以纤维腺瘤为基础，一些肿瘤同时具有纤维腺瘤和叶状肿瘤的特征，某些等位基因的缺失和扩增与纤维腺瘤进展成为叶状肿瘤相关。

由于肿瘤的异质性，影像学检查、穿刺活检、术中冰冻等都难以诊断叶状肿瘤，最终诊断依赖于完整手术切除的病理检查。即使是手术切除标本，在某些情况下，诊断叶状肿瘤也存在困难。在肿瘤谱系的一侧，良性叶状肿瘤与纤维腺瘤的鉴别存在困难，Lawton 等[2]的研究显示，10 个乳腺病理学专家复诊21 例（细胞性）纤维腺瘤或叶状肿瘤，其中仅2 个病例诊断一致。在肿瘤谱系的另一侧，恶性叶状肿瘤间质细胞过度生长的区域与化生性癌或肉瘤的鉴别也有一定难度[3-4]，在极个别情况下，恶性叶状肿瘤可合并化生性癌[5]。本病例在首次送检的标本中，仅见到间质过度生长的区域，双向分化的特征不明显，病理诊断报告为梭形细胞恶性肿瘤，不除外恶性叶状肿瘤，化生性癌，肉瘤等。单纯乳腺切除标本中，可见到经典的双向分化结构及经典的叶状结构，最终诊断为恶性叶状肿瘤。

手术是乳腺叶状肿瘤首选的治疗手段，2017 年第2 版NCCN 指南认为，良性、交界性、恶性叶状肿瘤均应该做局部扩大切除，即肿瘤与切缘的距离≥1cm。切缘阳性是局部复发的高危因素[6]。肿瘤巨大（肿瘤直径≥10cm）可行乳房单纯切除术。在临床治疗中发现，叶状肿瘤腋窝淋巴结转移较为罕见，通常情况下，不建议使用腋窝淋巴结清扫术进行治疗。针对接受乳房切除术治疗以及手术切除治疗后形成较大缺损的患者，可在术后依据患者实际情况开展乳房重建治疗。

化疗和放疗对叶状肿瘤的疗效尚不清楚。最近的研究已经报道，EGFR 和IGF1R 扩增和FGFR1突变是恶性叶状肿瘤的致瘤因素并与肿瘤进展相关，因此，它们可能成为新的治疗靶点[7-8]。

乳腺叶状肿瘤占乳腺肿瘤的0.3%～1%，主要分为良性、恶性以及交界性三种类型，大部分患者的叶状肿瘤为良性[9]。恶性叶状肿瘤合并感染性休克的情况十分少见，在遭受感染的情况下，患者可出现心率加快、血压异常以及尿量减少等血流动力学紊乱症状，因此临床医师应当对患者的生命体征实施严密监测，警惕患者出现感染性休克的情况。若发现患者出现感染性休克症状后，需要及时采取补液，同时联合血管活性药物以及抗生素类药物实施治疗，使重要器官的血液供应得到有效保证。从本病例患者来看，感染灶主要位于肿瘤内，抗生素治疗效果不理想，经积极治疗改善一般情况后选择急诊手术，在切除肿瘤的同时清除了感染病灶，术后患者恢复良好[9-15]。

总之，乳腺恶性叶状肿瘤少见，伴感染性休克的巨大恶性叶状肿瘤更是罕见，本病案患者的肿物巨大，病情进展速度较快，出现了肿物破溃、瘤体组织坏死情况，并且伴有感染性休克以及电解质紊乱，导致患者的全身状态均受到严重影响，对患者生命安全构成威胁。因此临床医师应当了解并重视该疾病，及早发现并及时处理，以免造成不良后果。