家庭医生签约服务在社区慢性病管理中的相关探讨

王谏珠 乐小红 李代必

广东省东莞市南城社区卫生服务中心全科，广东东莞 523000

近年来，随着我国人口老龄化，慢性病的发病率不断上升，慢性病患者主要受损的器官多为心、脑、肾等，均为人体重要的脏器，当其受损时将严重影响患者的生命健康及生活质量，且该类疾病病程较长，易反复发作，给患者家庭、社会带来一定负担[1-2]。据相关研究报道，影响慢性病患者的主要根源与其不健康、不科学的饮食习惯和生活行为有关，如长期吸烟、饮酒，或是高盐、高糖等，再加上该类患者缺乏运动，并因疾病影响存在诸多不良情绪，使得该类患者的就医依从性较差。为此，有必要对该类患者的疾病情况进行管理，以保障患者的生存率。国务院医改办提出家庭医生签约服务政策，以促使慢性疾病管理系统进一步发展，不仅改进诊疗效果及降低医疗成本，在一定程度上还提高了患者就医依从性[3]。本研究在社区慢性病管理中应用家庭医生签约服务模式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年1 月～2018 年10 月在我社区卫生中心问诊的400 例慢性病患者，根据其是否签约家庭医生签约服务分成不同的组别，分别是对照组198 例、研究组202 例，所有患者经相关检查均符合相关慢性病的诊断标准。研究组202 例患者中男104 例，女98 例；年龄42 ～81 岁，平均（56.8±3.7）岁；学历情况：小学51 例，初中58 例，高中50 例，大专以上43 例；疾病类型：高血压52 例，高血糖48 例，高血脂49 例，慢性支气管炎38 例，其他慢性疾病15 例。对照组198 例患者中男101 例，女97 例；年龄41 ～80 岁，平均（57.0±3.4）岁；学历情况：小学52 例，初中57 例，高中48 例，大专以上41例；疾病类型：高血压50 例，高血糖46 例，高血脂47 例，慢性支气管炎39 例，其他慢性疾病16例。将两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

予以对照组常规社区诊疗服务，如定期举办健康教育宣教等座谈会，主要讲解不同类型慢性病的相关知识，并利用电话、上门随访等形式了解患者的复查情况，还建立社区信息咨询服务热线。而予以研究组患者家庭医生签约服务模式，具体方法如下：

（1）建立社区居民家庭医生签约服务调查小组，先利用相关调查问卷以详细了解患者的具体信息情况，如疾病类型、性别、年龄、饮食习惯、文化程度及家庭环境等内容，并侧重研究社区居民对社区各服务项目的感知质量和期望质量，还调查患者对各服务项目的需求。（2）成立专业的家庭医生管理团队、家庭医生工作平台，该信息化工作软件根据信息登陆者不同设置不同的端口，如居民端APP、管理端APP、医生端APP 及电脑端，可实现电脑、手机同时登陆，并允许居民免费下载该应用软件，还指导居民正确使用操作应用，以完善各项基础信息；该技术有定位功能，可根据居民具体位置情况，为其寻找附近基层医疗卫生机构中的家庭医生团队；并为其显示家庭医生团队成员详细信息，如临床经验、技术研究成果等；并提供线上预约、健康咨询及药事服务等项目；在签约时同时完成居民端APP、医生端APP 对患者基本信息情况的建立，尤其涉及疾病相关指标情况，需经过专业医务人员检测后才能填写上传。（3）根据患者疾病类型不同，为患者提供不同的诊疗措施，以一对一形式为患者提供优质化服务；并在网络平台上为患者提供多种健康教育知识，还根据患者疾病类型不同为其推送相关疾病知识，避免患者错过相关疾病治疗、护理及健康管理的知识；指导患者健康保健、用药管理及定期复诊等方法，由专业的医务人员为患者针对性制定饮食方案、运动计划，如高血压患者严格控制每日钠盐摄入量，高血脂患者则注意每日脂肪的摄入量。（4）家庭医生定期与自己签约的患者进行沟通

采用SPSS19.0 统计学软件对两组数据进行整理、分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者经干预后治疗总有效率、复诊率情况比较

经干预后研究组患者的治疗总有效率、复诊率均高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者经干预后治疗总有效率、复诊率情况[n（%）]

2.2 两组患者干预前、后管理依从性各项评分情况比较

干预前两组患者的遵医嘱服药、健康饮食及规律运动等依从性评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；而研究组患者经家庭医生签约服务模式干预后，其各项内容的依从性评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。交流，并主动询问患者疾病情况，合理调整患者的各项诊疗内容；还建议病情异常者到专业医院进行生化检查、CT、MRI、超声检查等；还建立专门的慢性病的数据库，以整理、分析相关疾病的病例治疗情况，不断加强家庭医生团队的服务效率。

1.3 观察指标

观察比较两组患者临床症状、体征及相关指标水平情况，以评估两组患者的治疗效果。显效：患者相关指标水平恢复正常，如高血压患者的收缩压恢复至140 ～90mmHg，舒张压恢复至90 ～60mmHg；高血糖患者的空腹血糖值恢复至3.9 ～6.1mmo/L，餐后2h 血糖值恢复至7.8 ～8.3mmo/L；高血脂患者的总胆固醇恢复至3 ～5.2mmol/L；慢性支气管炎患者的1 秒率＞70%以上，临床症状有明显改善等[5-7]。有效：患者临床症状有轻微好转，疾病相关指标有改善迹象，但未能稳定控制；无效：患者临床症状、疾病相关指标水平并无明显变化，或是病情有加重趋势；总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。另外，还利用调查问卷形式统计两组患者的复诊率、管理依从性及患者对医疗服务满意度情况，其中管理依从性、医疗服务满意度以评分形式评估，管理依从性主要观察患者的遵医嘱服药、健康饮食、及规律运动的情况，每项内容评分为60 分，分数越高表示患者该项内容依从性较优，反之越差；在患者对社区医疗服务满意度评分中，满分为100 分，患者对其评分越高表示满意度较高，反之越低[8-9]。

1.4 统计学处理

2.3 两组患者对社区医疗服务满意情况比较

经统计观察，研究组202 例患者对社区医疗服务满意度平均评分为（85.62±5.01）分，而对照组为（77.20±3.05）分，差异有统计学意义（t=4.355，P=0.020）。

表2 两组患者干预前、后管理依从性各项评分情况比较（）

表2 两组患者干预前、后管理依从性各项评分情况比较（）

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3 讨论

据研究，该类患者因疾病等因素影响，其就医、复诊及健康行为管理的依从性均较差。为此，有必要对该类患者进行专门的慢性病管理，以改善患者各项生存状况，从而保障患者的生存质量。本研究组予以该类患者家庭医生签约服务，经管理干预后，该类患者的复诊率、治疗总有效率、遵医嘱服药、健康饮食及规律运动管理的依从性明显优于常规就医的对照组。可见，家庭医生签约服务管理模式可利于慢性病患者恢复，在一定程度上还可提高居民对社区医疗服务的满意度。

慢性病多发于老年人群，该类患者日常诊疗多在社区卫生中心进行，社区卫生诊疗服务的质量水平在一定程度上影响着慢性病患者的病情恢复。为此，需加强社区慢性病管理系统的构建，以更好地为社区居民服务，并有效地保障慢性病患者生存率。家庭医生签约服务模式可为社区居民提供日常用药跟踪、指导健康教育、预约专科医生及开展公共卫生服务等信息，具有普惠性、疾病预防性及监管性[10]。该模式建立专业的家庭医生团队，并针对性予以患者的诊疗等信息服务，可有效地管理患者的疾病情况，以改善、稳定患者的相关指标值水平。本文研究组患者意愿选择家庭医生签约服务模式，在相关网络平台的APP 上完善自身基本信息，可与签约的家庭医生相对接，可有效地缩短患者候诊时间[11-12]。本研究报告特从网络平台这一技术切入点进行创新，为居民提供定位、搜索等功能，以使居民直接了解到附近家庭医生服务团队的信息，还建立不同的软件端口，方便患者、家庭医生在网络平台上进行交流。此外，家庭医生根据患者疾病类型不同，为其制定了不同的治疗措施及管理方案，以针对性对患者的疾病情况进行管理，还建立了专门的慢性病数据库，可直观反映患者病情恢复、发展的动态信息，利于家庭医生开展有效的治疗、管理干预[13-15]。另一方面，家庭医生还定期与自己负责的患者进行交流，主动询问患者的症状情况，不仅可建立良好的护患关系，还利于提高患者自我管理的依从性。本文研究结果表明，经家庭医生签约的研究组患者的治疗有效率高于对照组，主要表现在不同慢性疾病患者的临床症状明显改善，利用家庭医生服务模式，对患者的生活习惯进行管理，可有效地控制影响患者疾病的因素，如血糖值、血压及血脂等，以使患者机体内生理指标水平控制在稳定状态，预防疾病发作、恶化。另外，通过家庭医生专业的管理、引导患者，不仅可拉近医患关系，还易取得患者对医疗服务的信任，以提高患者复诊。同时，针对患者的个体差异情况，予以个性化、持续性的管理措施，降低患者自我管理的难度，可提高患者自我管理依从性。本文研究显示，研究组患者经家庭医生管理后，其复诊率明显提高，且对遵医嘱服药、健康饮食、规律运动均有良好依从性，优于同期问诊的对照组（P ＜0.05）。通过家庭医生模式对慢性病患者的病情进行细致化、专业性的管理，不仅可改善患者慢性病症状，在一定程度上还使患者感受到社区医疗服务的关爱，为患者构建温馨的治疗管理模式，可促进社区医疗服务水平的发展。本文研究显示，研究组患者对社区医疗服务满意度评分比对照组高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

综上所述，在社区慢性病管理中应用家庭医生签约服务模式，可有效地改善患者的依从性、复诊率及治疗效果，以保障慢性病患者的生命健康，并提高社区服务质量水平。