提高输血科实习生实习能力的带教模式探索

粟明丽?陈宇

【摘要】 临床实习是医学教育的关键时期，如何使实习生在短时间内尽可能多地了解并掌握输血科的基本操作流程和操作技能，为走上工作岗位打下坚实的基础，需要带教老师合理制订计划、加强培训交流、提高自身能力水平，不断改进教学方法，培养具有扎实基础知识和较强临床实践能力的输血人才。

【关键词】 输血科; 实习生; 带教模式

An Exploration of the Teaching Mode of Improving the Competence of Interns from Blood Transfusion Department/SU Mingli，CHEN Yu.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：-172

【Abstract】 Clinical internship is a critical period in medical education.Clinical teachers should formulate rational plans，intensify training and communication，enhance their own proficiency and constantly improve their teaching methods in order to enable the interns to gain a better understanding and good mastery of the basic operation procedure and skills required by blood transfusion department within a short period of time，lay a solid foundation for their future work and to cultivate talents with both solid basic knowledge and clinical practical skills.

【Key words】 Blood transfusion department; Intern; Teaching mode

First-authors address：Affiliated Hospital of Guilin Medical College，Guilin 541001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.044

输血医学是一门集技术性和实用性很强的学科，2016年已经升级为二级学科，是多学科的交叉，在临床救治中担负着重要的使命。为了适应医学的发展，培养输血医学专业人才，使其掌握输血医学相关技术知识，更好地服务于社会[1]，应运而生了输血医学教育，在临床上逐渐受到重视，但我国输血医学教育的发展相对落后，不能满足临床的需求，其在学科建设、人员教育等方面存在严重欠缺[2]。法国输血协会在输血医学教育方面具有前瞻性，定期更新输血的标准课程，便于医学专业人员掌握新知识，现有的输血医学课程已达13门，包括血液成分及衍生物、输血前血液筛查与检测、免疫血液学、输血传播疾病、主要血型系统和血液意外暴露等[3]，值得我国借鉴。近几年来我国有些高校开始对输血专业人才培养进行系统的培训[4]，重视输血医学高等教育的开展，强化输血医学学科建设势在必行[5]。但鉴于目前开设输血专业的医学院校少之又少，一些院校只有几门输血医学课程被安排在检验专业中作为必修课，所学知识有限，无法满足输血行业对人才的需求，输血专业人才缺乏[6]，目前输血从业人员大多数来自医学检验专业毕业的学生[7-9]，临床用血安全合理水平得不到有效提高。随着输血医学的发展和临床对输血安全的高度重视，急需培养一批具备输血专业素养的输血医学专门人才[10]，需要临床工作者重视对实习生的培养。临床实习是医学教育的关键时期，是实习生进入社会的过渡阶段，如何引导他们将所学专业理论知识运用于实践之中，需要带教老师提高教学质量，并且把新知识、新技术毫无保留地传授给接受输血医学教育的实习生，加强实习生各方面综合能力的培养，力争培养出高素质的应用型输血检验专业人才。现将提高输血科实习生实习能力的带教模式阐述如下。

1 重视入科前的培训

由于实习生在输血科学习时间较短，一般为1～2周，1周的时间确实太短，实习生只能观看老师操作，动手的机会不多，学习积极性不高，达不到实习的要求，至少要2周以上，有些医院安排

4周[11-12]，如何让他们在短期内了解并掌握输血科的基本操作流程、输血的作用、输血潜在的风险意识、输血科相关法律法规，培养他们独立分析问题的能力，通过理论知识与实践操作相结合，正确应用临床输血知识为患者服务，胜任科室各项基础工作，是实习生的首要任务[13]。为了让实习生对实习产生兴趣，有必要安排教学秘书对实习生进行入科教育，具体内容包括如下。

1.1 科室简介 从人员结构、科室的整体布局、实验室的分区（清洁区、半污染区、污染区）、各种仪器设备的使用及维护、科室所开展的实验项目、取得的科研成果、输血科的职能等。本院输血科除了执行着贮血、配血、发血等基本职能外，在血液极度紧张的情况下动员家属参加无偿献血，负责培训医护人员如何规范书写输血申请、血液运送的冷链要求、特殊血液制品的申请流程等。不仅担负着指导各科室的临床用血，对输血后还进行合理用血评估，参与临床会诊，规范临床输血管理，近十年来一直承担着本校检验系学生的临床输血带教任务。输血科是整个医院临床用血科室的枢纽，需要协调好与患者的沟通、血站的沟通、医生之间的沟通。

1.2 加强安全输血和生物安全防护教育 输血在临床上作为一种重要的治疗手段，可以救命，但也可以致命，输血科工作的每一个环节必须保证不能出任何差错，才能杜绝输血医疗差错事故的发生。血型鉴定、交叉配血必须准确无误。在日常工作中必须严格按照《临床输血技术规范》和SOP进行标準化的操作，培养实习生技术操作的规范性，工作中做到一丝不苟，兢兢业业。培养实习生的生物安全意识，包括标本撒泼后如何配制消毒液处理桌面和地面，如何进行个人防护、如何做好手卫生消毒，熟知《医疗废弃物处理管理条例》并应用之。让学生全面地了解生物安全相关知识，工作中做好自我防护，以避免职业暴露等不良事故的发生[14]。

1.3 遵守科规和熟知输血相关法律法规 严格遵守科室的工作规章制度，熟悉相关文件制度，如有关临床输血方面的管理制度，输血申请制度，标本接收、处理的管理制度，血液储存、运输、发放制度，血袋回收制度，发生输血不良反应后的登记和报告处理制度，三查七对制度，交接班制度等。了解与输血相关的法律法规，如与献血相关的《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》等。

1.4 实习要求 熟悉并掌握输血科的工作流程，包括每天制定用血计划、血液的冷链运送必须符合要求、血液核对入库及特殊用血的申请、紧急用血处理预案、输血相容性检测、标本接收处理、血型鉴定、交叉配血、抗体筛查、抗体效价测定、冷凝集试验、抗人球蛋白试验等各项操作规程。掌握血液成分的品种有哪些、各种成分的规格是多少、保质期多长时间、输注速度、使用方法及适应证，熟悉内外科的输血指征、输血适应证，输血后的疗效评估，输血后的不良反应的识别和处理措施，对血液保存的条件，保养液的成分，自体输血的主要内容及适应证能熟练掌握。熟知临床输血信息管理系统的使用，通过对临床输血全流程实行规范化、信息化管理，简化了输血科的工作量，可以有效避免人为的差错，保障用血安全，实现对临床输血的全程数字化管理[15]。了解做室内质控和室间质评的重要性，每天做实验前必须做室内质控，室内质控用于监测仪器稳定性和试剂的质量，监测试剂批间的差异，是评价本实验室检测工作的可靠性程度，可否发出报告的一项工作，保证所做的结果准确;室间质评是为确定实验室能力而进行的活动，评价实验室是否能胜任其所从事检测工作的能力，增加实验室能力的可信度，帮助实验室发现问题，及时采取改进措施，以便提高检测水平和分析能力。通过参加临床输血相容性检测室间质量评价活动，使技术操作得到进一步规范，安全输血得到了保障。输血科应做好试剂和仪器的室内质控，积极参加卫计委、省临检中心的室间质评工作，对室内质控结果做好记录和分析，并对每次室间质评结果做出评价，确保质量管理安全和质控计划更好落实[16]。了解学科新进展，拓展学生知识面，如目前采用核酸检测技术进行血液筛查;基因检测ABO血型;电子交叉配血技术的临床应用;自体富血小板血浆在骨科、整形美容科等的应用;冷沉淀在治疗糖尿病足的应用;造血干细胞移植后引起了血型的改变，如何进行输血治疗等，使实习生尽可能多地了解输血领域国内外的最新进展，促使新理论、新技术得到快速推广应用。

1.5 建立临床教学考核机制 考试分为笔试、技能考核，着重看对所学知识的理解和掌握程度，以及实际操作能力的考查。笔试内容除包含输血基础知识、相关法律法规，还包含内外儿科的输血指征等。技能考核以操作能力为考核的重点，主要考血型鉴定和交叉配血试验。考核是要实习生认识到输血科的重要性，以认真、严谨的态度对待实习，脚踏实地地做好每一件事，为以后走向社会奠定基础。

2 采用PBL结合LBL的教学模式

PBL和LBL相互结合用在临床教学中，可达到优势互补，取长补短，提高实习生的自学能力，促进理论知识的掌握[17]。传统的LBL教学中，以教师讲解为主，采取全盘灌输式的教学，实习生听课乏味，对知识点提问较少[18]，这种被动教学模式，影响了实习生学习主动性，思维模式调动不起来。而PBL教学是以需要解决的问题为基础展开的，以学生为中心的小组讨论式教学模式。加强学生与教师、学生与学生的互动交流，强调学生为主体，教师为辅导者，将教师与学生放到一个平等位置。这种教学法是把提出的问题作为学习背景，启发学生积极思维，以增强学生探索知识的学习能力。美国早在2011年做过一项调查，全美约83%的医学院校开设了输血医学课程，采用以“问题为中心的教学方式”（PBL），课堂理论授课仅作入门介绍和学科指引[19]。据研究表明，PBL在培养学生以病例讨论为中心的教学模式，传授实用性知识，提高学生学习主动性，评估教学效果等方面有明显优势[20]。临床实习是培养实习生实践技能和专业素质的关键时期，也是培养实习生工作能力的重要阶段，实习中有许多知识大纲没有要求掌握的，在课堂上学不到的东西，是对知识的补充，要鼓励实习生多动手、多提问。实习生先观摩，然后在教师指导下操作，边操作边结合理论进行讲解，教师要做到放手不放眼，实习生操作时要严格遵守操作规程，掌握常规操作技术。培养实习生对实验结果思考的习惯，如碰到血型鉴定正反定型不一致时，要查找多方面的原因，首先考虑生理性因素：（1）年龄，老年人抗体减弱，6个月前的婴儿，操作中需加大血清的用量;（2）ABO亚型、血液系统疾病、恶性肿瘤、感染等患者，需要了解患者的病史;（3）冷凝集素效价太高;（4）抗体缺失;（5）红细胞呈嵌合体;

（6）血清中的血型物质过高。其次考虑实验技术原因：（1）标本抽错;（2）静脉输液处采样;（3）试剂过期或漏加试剂;（4）实验操作不规范;（5）结果观察不仔细或判断错误。最后考虑临床治疗的影响：（1）静脉输入高分子药物;（2）近期输过异型血;（3）最近进行血浆置换治疗;（4）造血干细胞移植导致血型改变;（5）白细胞引起抗原减弱;

（6）患有肝脏疾病;（7）多发性骨髓瘤等;（8）自身免疫性溶血性贫血等疾病引起自身抗体;（9）血清中有不规则抗体。需要排除各种影响因素，实验时选择试管法做正反定型，用盐水洗涤红细胞3次后再做实验，消除干扰因素，通过多次反复离心看结果，仔细观察是否有溶血和混合外观。使用特殊技术，如吸收放散试验检测细胞上的弱抗原、检测唾液中的血型物质、分子生物学检测等。新生儿反定型容易受母体免疫因素的影响，当母婴血型不合，新生儿出现重度黄疸，母体产生的IgG抗体在分娩时可通过胎盘进入胎儿体内，在新生儿做正反定型时出现血型正反定不一致，没有条件做新生儿溶血三项检测的，可以给医生提出相容性输注（输O型洗涤红细胞）的建议。新生儿配血需要用微柱凝胶法配血，微柱凝胶法灵敏度高，可以检测出较微弱的凝集。对不规则抗体阳性的患者，进行交叉配血时，需用盐水法和其他检测免疫性抗体的凝聚胺法、微柱凝胶法、抗人球蛋白法等多种交叉配血方法联合应用，确保临床输血安全、及时、有效。对于特殊情况紧急抢救的输血，要牢记输血相容性输注的原则。遇到交叉配血困难时，需要分析原因，重新做抗体筛查，选择抗体最敏感的方法用谱细胞做单一抗体鉴定，筛选相应抗原阴性的血液进行交叉配血。实习生碰到疑惑的问题要鼓励他们多动脑，复习教材、上网搜索、查阅文献，在科里进行討论，指导教师现场点评和辅导。这样实习生学习的主动性得到提高，又锻炼了他们处理问题的能力。输血医学的实践性较强，在教学中要注意理论联系实践。如血小板在临床上可治疗血小板数量减少和功能障碍引起的出血，但对血栓性血小板减少性紫癜属于禁忌证[21]。因此，掌握基础知识和技能后，应用到实际工作中才能得心应手，更好地服务于临床。

在自体采血室实习时，要求实习生严格遵守无菌操作，掌握自体输血的定义。输异体血有经血液传播疾病的风险，还可引起输血不良反应的发生，自体输血可避免这些情况的发生，可以为患者减轻经济负担，节约血液资源。《自体输血指南》要求三甲医院自体输血率大于20%，据报道美国择期手术患者自体输血量达到总输血量的80%～90%，我国家相对落后。掌握自体输血的适应证，患者术前各项生理指标正常，无心、肝、肾、肺功能异常，无感染性疾病。掌握自体输血的分类，自体输血按血液来源分为三类：贮存式、稀释式、回收式自体输血。（1）贮存式自体输血：指在术前3 d，采集手术患者的自体血液加以保存，在患者术中或术后需要时回输给本人。对冠心病、严重主动脉狭窄等心脑血管疾病需慎用。估计手术需血量大的，一周可以采两次，采集间隔3～4 d。在采集血液后，给患者补充铁剂、叶酸及维生素C。储存式自体血应用于普外科、心外科、骨科及妇产科。采集过程中不良反应如何处理，如何进行血液保存，核对患者身份信息，条码安全标识，如何保持与临床医师和家属良好的沟通，都必须让实习生掌握。（2）稀释式自体输血：麻醉后，手术开始前采集自体血，同时补充适量晶体和胶体液，以维持正常血容量，术中或术后再回输给患者的输血方式。多用于稀有血型患者和曾输注同种异体血产生不规则抗体导致的疑难配血患者等。血红蛋白小于100 g/L、低蛋白血症、凝血功能障碍、静脉不畅通的属于禁忌。

（3）回收式自体输血：将患者手术中失血及术后引流无污染的血液进行收集，通过血液回收装置，经过抗凝、滤过、洗涤等处理后，再回输给患者的输血方式。自体输血前应对患者手术用血进行评估，选择合适的自体输血方案，避免不必要的自体血采集、减少自体血液的浪费。有学者通过采集外周血血液成分进行分离、延长血液的保持期结合氨甲环酸止血等新技术，配合多种自体输血方式联合应用，使自体输血应用领域得到了拓展和创新[22]。通过采自体血为例，使用PBL和LBL的教学方法，结合运用在临床教学中，可提高实习生的学习兴趣和自主学习能力，促进理论知识的掌握。同时，带教老师也能在教学过程中，提高了自己的教学水平，增强了师生之间的交流和沟通，激发教学热情，增强责任心，从而达到教学相长的效果。

3 提升教师自身专业素质

临床带教教师必须不断探索与改进教学方法，及时更新专业知识，了解输血医学的国内外进展，积极更新思想观念。通过多种途径提升自己，如参加继续教育培训，网络学习，到国内高水平的医院进修，参加省市级举办的输血相关学术交流活动，参加科研研究，使自身的理论知识得到提高，紧跟专业发展的步伐，才能传授更多的知识给实习生，更好的指导他们学习。帮助实习生充分认识到输血医学的重要性，使其获得丰富的专业知识和实践

能力。

综上所述，临床输血实习带教是实习生走向社会的重要教学阶段，着重培养实习生的独立操作及分析判断能力，要求实习生工作过程中做到有条有理，镇静应对，养成严谨求实的工作作风，做到理论联系实际。需要带教老师在教学过程中不断学习新知识，认真总结经验，努力提高自身综合素质，调整教学理念，开展多种教学方法，充分调动实习生的学习积极性，使实习生掌握更多的专业知识和技能，培养出高素质的输血医学人才，让他们更好地服务于社会，使输血治疗更加安全有效。

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（收稿日期：2019-04-04） （本文编辑：周亚杰）