以问题为中心持续护理质量改进在胸腔闭式引流术临床实践中的应用效果

蔡艳玲

【摘要】 目的：探讨以问题为中心持续护理质量改进应用于胸腔闭式引流术临床实践中的价值。

方法：本研究选取2016年8月-2018年7月于本院92例行胸腔闭式引流术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与研究組，每组46例。两组均行胸腔闭式引流术，对照组采用传统常规引流管固定法，研究组在对照组基础上实施以问题为中心持续护理质量改进。分析比较两组不良事件发生率、导管牵拉痛程度、生活质量及护理满意度。结果：研究组不良事件发生率（4.35%）明显低于对照组（17.39%），差异有统计学意义（P<0.05）。研究组导管牵拉痛0级占比明显高于对照组（P<0.05），而研究组导管牵拉痛Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级占比均明显低于对照组（P<0.05）。研究组各项生活质量评分均明优于对照组（P<0.05）。研究组护理满意度（97.83%）高于对照组（84.78%），差异有统计学意义（P<0.05）。

结论：对行胸腔闭式引流术患者而言，以问题为中心持续护理质量改进的应用具有重要临床价值，可有效降低胶布松脱、导管牵拉痛及脱管等不良事件发生率，减轻患者导管牵拉痛程度，进一步改善生活质量，同时提高患者护理满意度，值得临床应用推广。

【关键词】 以问题为中心; 持续护理质量改进; 胸腔闭式引流术; 导管牵拉痛; 生活质量

Application Effect of Problem-based Continuous Nursing Quality Improvements During the Closed Thoracic Drainage/CAI Yanling.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：-113

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical value of problem-based continuous nursing quality improvements during the closed thoracic drainage.Method：92 patients underwent the closed thoracic drainage from August 2016 to July 2018 in our hospital were selected as research objects.According to random number table method，they were divided into control group and study group，46 cases in each group.Both two groups were treated with closed thoracic drainage.The control group was given the conventional fixation of drainage tube，on the basis of the control group，the study group was given the problem-based continuous nursing quality improvements.The incidence of adverse events，degree of catheter dragging pain，quality of life and nursing satisfaction were compared between the two groups.Result：The incidence of adverse events in the study group（4.35%）was significantly lower than that in the control group（17.39%），and the difference was statistically significant（P<0.05）.The proportion of grade 0 catheter dragging pain in the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.While the proportion of grade Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ catheter dragging pain in the study group were lower than those of the control group（P<0.05）.All life quality scores of the study group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.The nursing satisfaction in the study group（97.83%）was higher than control group（84.78%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：For patients undergoing closed thoracic drainage，the application of problem-based continuous nursing quality improvements has important clinical value.It can effectively reduce the incidence of adverse events such as adhesive plaster removal，degree of catheter dragging pain and tube removal，relieve the dragging pain degree，improve the quality of life and nursing satisfaction.It is worthy of clinical application and promotion.

【Key words】 Problem-based; Continuous nursing quality improvements; Closed thoracic drainage;Degree of catheter dragging pain; Quality of life

First-authors address：Jiamusi Tuberculosis Prevention and Control Hospital，Jiamusi 154007，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.029

胸腔閉式引流是临床治疗胸腔积液的重要手段，可有效改善患者肺组织功能。正确掌握导管固定方法是保障胸腔闭式引流术顺利实施的重要基础[1]。既往临床传统固定方法是采用胶布直接固定导管，或直接将导管缝合于患者皮肤上，此种方式极易导致导管脱落等不良情况的发生，给患者带来牵拉痛。此外，操作不当或患者躁动不安等因素均可能导致非计划性脱管，患者需再次置管，一方面对引流管置管效果造成严重影响，增加患者痛苦，同时不利于临床治疗工作的开展，增加医疗成本及医护人员工作量[2]。本文选取2016年8月-2018年7月于本院92例行胸腔闭式引流术患者作为研究对象，探讨以问题为中心持续护理质量改进应用于胸腔闭式引流术临床实践中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2016年8月-2018年7月92例于本院行胸腔闭式引流术患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁;符合胸腔闭式引流术指征;具备良好沟通能力;无意识障碍;无精神疾病史;自愿参与。排除标准：患有心、肝、肾等重要器官疾病;合并恶性肿瘤;严重精神疾病者。按照随机数字表法分为对照组与研究组，每组46例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 对照组采用传统常规引流管固定法，协助医生对患者进行穿刺并留置胸腔引流管，缝合于胸壁后患者将穿刺点作为中心，使用方形贴膜外敷于穿刺点上。不缝合患者将穿刺点作为中心，采用方形贴膜外敷于穿刺点上，用纸胶布对导管与贴膜相交处进行加固处理。导管用别针固定于床单上，防止发生脱落。与此同时，护理人员加强对患者及其家属的健康宣教，做好心理疏导工作，保障后续医疗、护理工作的顺利开展。研究组在对照组基础上实施以问题为中心的持续护理质量改进。护理人员通过观察分析患者出现的问题，不断总结临床经验，运用循证护理选择科学、合理的技术方法，持续进行护理质量改进。通过分析总结针对以下3个问题持续进行改进，包括胶布松脱、引流管牵拉痛及脱管。持续护理质量改进：（1）选用椭圆透明敷贴与3M胶布完成导管固定工作。穿刺成功后护理人员将外露导管盘成C型或S型，在消毒液干后采用10 cm×12 cm椭圆透明敷贴固定导管，穿刺点作为中心将引流导管固定于患者皮肤上，确保透明敷贴平整、无褶皱与气泡。此外，近端采用3M胶布对延长管进行交叉固定。（2）协助患者取平卧位或侧卧位，在距引流管口10 cm处将15.0 cm×2.5 cm大小3M弹力胶布的中间位置粘贴于引流管正中处。360°缠绕引流管道，使引流管高出患者皮面0.5 cm左右，而后将两侧胶布粘贴于皮肤上，无须采用别针将引流管固定于床单上。（3）于引流管近患者皮肤切口处作一记号，向患者强调留置胸腔引流管的重要性及必要性，详细记录引流管留置时间及更换引流瓶日期，便于护理人员观察引流量，及时更换引流瓶或拔除导管，形成有效的安全预警机制。

（4）护理人员以亲切、温和的态度耐心向患者及家属介绍治疗目的及治疗意义，提高患者正确认知水平，指导患者深呼吸并进行有效咳嗽，咳嗽时注意按压伤口，采用缩唇呼吸。向患者介绍发生脱管后自救方法，同时加强营养支持，鼓励患者适当活动锻炼，逐步增加活动量，促进术后康复。

1.3 观察指标与判定标准 （1）观察两组不良事件发生情况，对比两组胶布松脱、导管牵拉痛及脱管发生率。（2）分析对比两组导管牵拉痛程度。疼痛分级标准：无痛为0级;患者轻度疼痛，睡眠未受影响，可正常生活为Ⅰ级;患者中度疼痛，睡眠质量受到影响，无法忍受疼痛，要求使用止痛剂为Ⅱ级;患者重度疼痛，睡眠质量受到严重影响，疼痛剧烈，患者无法忍受为Ⅲ级[3]。（3）采用SF-36健康调查简表评价患者生活质量，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康方面内容。总分100分，分值越高提示生活质量越高[4]。（4）比较两组患者护理满意度，采用护理满意度量表进行评价，总分100分，80～100分满意，60～79分基本满意，低于60分不满意[5]。总满意=满意+基本满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组，男26例、女20例;年龄46～75岁，平均（62.87±4.59）岁;疾病类型：胸膜炎15例、肺癌9例、肺结核12例、气胸10例;置管时间1～16 d，平均（12.28±1.53）d;合并疾病：高血压23例、冠心病15例、糖尿病8例。对照组，男25例、女21例;年龄45～77岁，平均（62.94±4.63）岁;疾病类型：胸膜炎14例、肺癌8例、肺结核13例、气胸11例;置管时间2～19 d，平均（12.67±1.74）d;合并疾病：高血压22例、冠心病17例、糖尿病7例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组不良事件发生情况比较 研究组不良事件发生率4.35%明显低于对照组17.39%，差异有统计学意义（字2=8.775，P=0.003），见表1。

2.3 两组导管牵拉痛程度比较 研究组导管牵拉痛0级占比明显高于对照组，研究组导管牵拉痛Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级占比均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组生活质量比较 研究组生理功能、生理职能、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康与对照组相比均明显更高，躯体疼痛明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组护理满意情况比较 研究组护理满意度97.83%高于对照组84.78%，差异有统计学意义（字2=10.726，P=0.001），见表4。

3 讨论

既往临床采用传统方法固定胸腔闭式引流管，很容易出现胶布松脱、导管脱落及牵拉痛等不良事件，对胸腔引流管置管效果造成严重影响，且不利于后续相关治疗、护理工作的顺利开展。当前随着现代医疗模式的不断完善改进，以问题为中心的持续质量改进手段逐渐广泛应用于临床，在提高医疗服务质量方面发挥着重要作用[6-7]。持续质量护理改进是一种新型管理模式，主要是指成员共同参与计划并持续改进流程，通过有效控制环节质量，为广大患者提供更高质量的优质护理服务内容[8]。

臨床工作中以问题为中心，通过分析总结置管护理问题提出相应解决措施，根据实际情况选择合理技术方法持续进行护理质量改进，显著提高胸腔引流管置管效果，保障临床医疗工作顺利实施[9-10]。通过应用先进护理管理理念，严格遵循以问题为中心的原则不断改进现有护理流程，有效解决临床护理问题，取得理想临床效果。胸腔闭式引流术属于临床常用治疗方法，引流管护理质量直接关系到置管效果及患者生活质量。通过将以问题为中心持续护理质量改进手段应用于该类患者临床实践中，及时分析、总结、循证临床护理过程中发生及未发生的潜在护理问题，不断完善改进操作规程与护理技能，加强护理质量管控[11-13]。本文研究结果显示，研究组胶布松脱、导管牵拉痛及脱管等不良事件发生率（4.35%）明显低于对照组（17.39%），差异有统计学意义（P<0.05），研究组导管牵拉痛0级占比明显高于对照组（P<0.05），研究组导管牵拉痛Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级占比均明显低于对照组（P<0.05），研究组各项生活质量评分均明显优于对照组（P<0.05），研究组护理满意度（97.83%）高于对照组（84.78%），差异有统计学意义（P<0.05），说明以问题为中心持续护理质量改进的应用可有效减少牵拉痛、胶布松脱及脱管情况的发生，减轻患者牵拉痛程度，同时改善生活质量，促进良好护患关系，与当前研究结果基本一致[14]。改良固定方法的应用具有重要临床价值，固定牢固且防脱管，3M弹力胶布具有良好透气性，粘贴牢固且患者无束缚感，有效减少患者皮肤过敏情况，同时防止患者变化体位时发生管道滑脱现象。此外，改良固定法的应用可有效减少刺激及牵拉痛，顺应导管走势以“C”或“S”形固定可有效减轻患者因活动引起的刺激及牵拉痛，同时减少脱管情况的发生[15-16]。采用“高举平台法”进行固定可使胸腔闭式引流管保持在最佳的引流弧度，防止因管道受压、折叠、扭曲等问题导致引流不畅。此外，改良固定法使引流管顺应患者身体方向，可有效减少因引流管摆动造成的刺激及牵拉痛，改良固定法无需用别针将引流管固定于床单上，便于患者变化体位，活动也更加自如。患者取坐位时引流管在重力作用下垂于床沿，可防止引流管受压、扭曲或折叠，采用高举平台法将管道固定于患者皮肤上，明显减轻患者对胶布松脱及脱管的顾虑。除此之外，通过加强健康教育促进患者身心舒适，鼓励其积极下床活动进行早期康复锻炼，进一步促进术后康复[17-19]。此外，以问题为中心持续质量改进的应用可提高护理人员观察、分析及探索能力，不断更新护理人员专业知识，应用于临床解决患者实际问题，一方面可提高患者对医护人员的信任，同时防止因护理不当导致病情延误，对减轻患者痛苦、改善生活质量、促进早日康复等方面均起到积极

作用[20]。

综上所述，将以问题为中心持续护理质量改进应用于胸腔闭式引流术临床实践中效果显著，有效降低牵拉痛、胶布松脱、脱管发生率，减轻患者导管牵拉痛程度，对提高生活质量、促进护患和谐等方面均具有重要意义，全面提高护理水平。

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（收稿日期：2018-12-27） （本文编辑：田婧）