多发性骨髓瘤中ADAMTS13活性和vWF水平改变的相关性研究

唐玫琴　涂传清　田发青　李举亨　成小慧　蒋剑　张旭昌

【摘要】 目的：研究多發性骨髓瘤（MM）沙利度胺治疗前后血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性和血管性血友病因子（vWF）水平的改变情况及其对疾病预后的影响。方法：对2016年6月-2018年6月本院及宝安区人民医院诊治的40例MM患者进行前瞻性研究，并选择同时期、同年龄段的健康体检人群50例作为对照组，比较MM患者沙利度胺治疗前后血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）活性和血管性血友病因子（vWF）水平的改变情况，对比临床治愈与难治复发患者的临床资料，应用多因素Logistic回归模型探究影响MM患者治疗效果的独立危险因素。

结果：MM患者ADAMTS13活性治疗前后均显著低于对照组，且治疗后显著低于治疗前（P<0.05）;vWF水平治疗前后均显著高于对照组，且治疗后显著高于治疗前（P<0.05）;在治疗后及半年的随访中发现，临床治愈21例，难治11例，复发8例;难治复发组的临床分期和治疗后vWF水平明显高于临床治愈组（P<0.05）;难治复发组的治疗后ADAMTS13活性明显低于临床治愈组（P<0.05）;沙利度胺联合化疗组的治愈率明显高于沙利度胺单药组、非沙利度胺联合化疗组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，治疗方式和治疗后ADAMTS13活性是影响MM患者治疗效果的独立危险因素，临床分期Ⅰ期是MM患者治疗效果的独立保护因素（P<0.05）。结论：MM患者沙利度胺治疗后ADAMTS13活性明显降低，vWF水平显著升高，治疗后的ADAMTS13活性是影响多发性骨髓瘤患者治疗效果的独立危险因素。

【关键词】 多发性骨髓瘤; ADAMTS13活性; vWF水平; 预后

Correlation between ADAMTS13 Activity and vWF Levels in Multiple Myeloma/TANG Meiqin，TU Chuanqing，TIAN Faqing，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（18）：0-018

【Abstract】 Objective：To study the changes of ADAMTS13 activity and vWF levels of multiple myeloma（MM）before and after treatment with Thalidomide and its effect on disease prognosis.Method：A prospective study was performed on 40 patients with MM who treated in our hospital and Baoan District Peoples Hospital from June 2016 to June 2018.50 healthy people in the same age and period were selected as the control group.The changes of von Willebrand factor cleavage protease（ADAMTS13）activity and von Willebrand factor（vWF）levels before and after treatment with Thalidomide，the clinical data of clinically cured and refractory patients were compared，and multi-factor Logistic the regression model explored independent risk factors that influence the outcome of MM patients.Result：The ADAMTS13 activity of MM patients were significantly lower than those of the control group before and after treatment，and was significantly lower than that of before treatment（P<0.05）.The vWF level was significantly higher than that of the control group before and after treatment，and was significantly higher than that of before treatment（P<0.05）.After treatment and half-year follow-up，21 cases were clinically cured，11 cases were refractory，and 8 cases were relapsed.The clinical stage and post-treatment vWF level in the refractory relapse group were significantly higher than those in the clinical cure group（P<0.05）.The activity of ADAMTS13 in the refractory relapse group was significantly lower than that in the clinical cure group（P<0.05）.The cure rate of Thalidomide combined with chemotherapy group was significantly higher than that of Thalidomide monotherapy group and non-Thalidomide combined chemotherapy group（P<0.05）.Multivariate Logistic regression analysis showed that treatment and post-treatment ADAMMES13 activity were independent risk factors for the treatment of MM patients.Clinical stage Ⅰ was an independent protective factor for the treatment of MM patients（P<0.05）.Conclusion：The activity of ADAMTS13 is significantly decreased after treatment with Thalidomide in patients with MM，and the level of vWF is significantly increased.The activity of ADAMTS13 after treatment is an independent risk factor for the treatment of patients with multiple myeloma.

【Key words】 Multiple myeloma; ADAMTS13 activity; vWF level; Prognosis

First-authors address：The Peoples Hospital in Longgang District of Shenzhen，Shenzhen 518172，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.18.004

多发性骨髓瘤（MM）作为造血系统的恶性肿瘤，其血栓发生的危险度很高[1]，在3%～10%，应用沙利度胺联合类固醇药物或其他化疗药物治疗时，血栓发生的危险度上升至10%～30%[2-3]。目前为止，还未发现治疗后MM血栓形成增加的确切机制。研究表明，血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS13）可裂解血管性血友病因子（vWF），从而避免其过度聚集，防止微血管血栓的形成[4-5]。

而MM患者血浆中ADAMTS13活性明显降低，vWF水平显著增加，可能是其血栓发生的重要原因[6]。为观察多发性骨髓瘤治疗前后ADAMTS13活性及vWF水平的变化情况，遂进行本研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月-2018年6月于本院及宝安区人民医院就诊的40例MM患者作为研究对象，选择50例排除恶性肿瘤及其他严重疾病的健康体检者为对照组。纳入标准：符合MM的诊断;有症状骨髓瘤;初发;坚持使用本院诊疗方案。排除标准：年龄大于65岁或小于18岁;对治疗相关药物过敏;不能配合随访;合并其他严重基础疾病。40例MM患者作为MM组，50例健康体检者为对照组。此次研究设计经本院伦理学委员会审核批准，患者本人均自愿参加，并已签署知情同意书。

1.2 方法 40例MM患者，其中给予沙利度胺单药治疗14例，给予沙利度胺联合化疗13例，非沙利度胺联合化疗13例，均治疗1～6个疗程。达到临床治愈标准者，改用沙利度胺单药维持剂量维持治疗。用表面增强激光解吸电离飞行时间质谱（SELDI-TOF）检测各组血浆中ADAMTS13活性水平，用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测各组血浆中vWF水平。

1.3 观察指标与评定标准 （1）测定对照组及多发性骨髓瘤组治疗前后的ADAMTS13活性水平和vWF水平;（2）分析临床治愈与难治复发患者临床资料间的差异，应用多因素Logistic回归模型探究影响宫颈癌患者治疗效果的独立危险因素。根据《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2017年修订）》[7]完全缓解的判断标准，定义当血清、尿免疫固定电泳阴性，不存在任何软组织浆细胞瘤，及骨髓穿刺涂片中浆细胞<5%时，为临床治愈;治疗6个疗程后未达临床缓解标准者，为难治;临床治愈后半年随访期再次出现血清或尿M蛋白和/或骨髓浆细胞发展≥5%和/或出现任何其他进展标志（如新浆细胞瘤、溶骨性病变或高钙血症）者，为复发。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，三组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级变量采用秩和检验。多因素Logistic回归分析探究危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 MM组40例患者中，男24例，女16例;年龄41～64岁，平均（51.26±8.72）岁;ISS分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期21例，Ⅲ期10例。对照组50例患者中，男26例，女24例;年龄39～64岁，平均（50.56±7.98）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后ADAMTS13活性与vWF水平比较 MM组ADAMTS13活性治疗前后均显著低于对照组，治疗后显著低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）;MM组vWF水平治疗前后均显著高于对照组，治疗后显著高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 不同治疗效果MM患者临床资料比较 经过治疗及半年的随访发现，临床治愈21例，难治11例，复发8例。难治复发者的临床分期、治疗后vWF水平均明显高于临床治愈者;难治复发者治疗后ADAMTS13活性明显低于临床治愈者（P<0.05）;沙利度胺联合化疗者治愈率明显高于沙利度胺单药者、非沙利度胺聯合化疗者（P<0.05）。见表2。

2.4 影响MM患者治疗效果的多因素Logistic回归分析 分析显示，治疗方式和治疗后ADAMTS13活性是影响MM患者治疗效果的独立危险因素（P<0.05），临床分期Ⅰ期是MM患者治疗效果的独立保护因素（P<0.05），见表3。

3 讨论

血栓形成是MM患者常见的并发症之一，发生概率远高于其他实体瘤[8-9]。免疫调节剂沙利度胺因其良好的免疫调节和抗血管生成作用，广泛应用于临床治疗MM[10]。但有研究发现，沙利度胺治疗显著增加了MM患者血栓事件的发生[11]。血栓的形成和发展是影响MM患者预后的重要危险因素[1，12]，

因此，探究沙利度胺治疗骨髓瘤导致血栓发生的机制十分必要。大量研究表明，ADAMTS13活性降低和vwF抗原升高与血栓性疾病存在密切关系[13-14]。张文娟等[5]在急性白血病患者血浆也发现ADAMTS13活性明显降低，vWF抗原水平显著增加。两者水平的变化可能是血液系统肿瘤血栓事件发生率高的重要原因。

本研究通过对40例MM患者与50例健康体检者ADAMTS13活性与vwF抗原水平进行分析发现，与健康人相比，MM患者ADAMTS13活性治疗前后均显著降低，vWF抗原水平显著升高，而且使用免疫抑制剂沙利度胺治疗后，MM患者ADAMTS13活性明显低于治疗前，vWF抗原水平明显高于治疗前。ADAMTS13属于ADAMTS金属蛋白酶家族的第十三个成员[15]，主要在肝脏星状细胞合成，内皮细胞和巨核细胞也可少量合成[16]。ADAMTS13能作用于vWF[17]，将其裂解为相对分子量较小的两个片段，避免超大分子量vWF的过度聚集，以防止微血管血栓的形成[18]。当ADAMTS13活性降低时，血浆中会出现vWF多聚体，增强与血小板的结合能力，促使血小板聚集形成血栓，从而引起血栓事件发生[19]。MM患者处于ADAMTS13活性较低、vWF抗原水平较高的状态，可能是其血栓发生率高的重要原因，沙利度胺治疗进一步强化了这种状态，所以增加了血栓形成。

此外，在治疗后及半年的随访中发现，治疗效果达临床治愈21例、难治11例、复发8例。对比临床资料显示沙利度胺联合化疗的治疗效果优于沙利度胺单药及非沙利度胺联合化疗。沙利度胺是一种谷氨酸衍生物，具有抑制新血管生成、免疫调节和对肿瘤细胞的直接杀伤作用。地塞米松属于糖皮质激素，具有典型的抗炎、抑制免疫及增强应激反应等作用，还可以抗肿瘤，是临床常用的辅助化疗药物。联用后，沙利度胺通过抑制肿瘤细胞IL-6的表达增强地塞米松的抗肿瘤作用，地塞米松又能增加沙利度胺的抗增殖效应。两者相互协同，从而增加治疗效果。对比临床资料还发现，难治复发患者的临床分期和治疗后vWF水平更高，而ADAMTS13活性更低，且通过多因素Logistic回归分析显示，治疗方式和治疗后ADAMTS13活性是影响MM患者治疗效果的独立危险因素，临床分期Ⅰ期是独立保护因素。治疗后ADAMTS13活性水平与治疗效果有更高的相关性，可能是ADAMTS13活性水平与患者体内D-二聚体、凝血酶敏感蛋白1和疾病的病程关系更密切[6，20]，能更好反映MM患者的疾病状态有关。

综上所述，多发性骨髓瘤患者沙利度胺治疗后ADAMTS13活性明显降低，vWF水平显著升高，治疗后ADAMTS13活性是影响多发性骨髓瘤患者治疗效果的独立危险因素。

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