老年高血压的特点

◎文／四川省医学科学院、四川省人民医院老年心血管科 张云鹤 盛勇

老年人群由于其病理生理的特殊性，很多疾病的表现不同于中青年人群。高血压作为老年人尤其是高龄老人最常见的心血管疾病，其临床表现也常常呈现出多种特殊形式。

1餐后低血压

住院的李婆婆抱怨头晕得厉害，详细询问了病史，李婆婆近半年来几乎每天都晕，每天早上早餐后半个小时左右发病，每次发病后卧床休息20分钟之后就可以慢慢好转。婆婆的女儿补充说，都以为是高血压头晕，降压药本来是下午吃的，现在改到早上吃了，发病的时候测血压也不高，一般都110/60毫米汞柱左右。住院后我们给婆婆安排了动态血压监测，24小时平均血压130/69毫米汞柱，同时发现李婆婆在每天早上8点左右有个血压低谷，比最高的夜间血压低了将近30毫米汞柱。我们考虑患者可能存在餐后低血压，于是调整睡前用药，饭后高枕卧位休息30分钟再起床活动。几天后，李婆婆几乎没再出现头晕了。

餐后低血压是老年人特殊高血压形式之一。符合以下3条标准之一者即可诊断：①餐后2小时内收缩压比餐前下降超过20毫米汞柱；②餐前收缩压不低于100毫米汞柱，而餐后低于90毫米汞柱；③餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）者。由高血压、糖尿病及各种原因引起的自主神经功能失调的老年患者更容易发生。发病机制目前尚不明确，可能与餐后血流再分布、压力感受器敏感性降低及餐后交感神经张力不足等有关。餐后低血压以预防为主，可采取餐前饮水、勿食过饱、减少糖类摄入、避免餐前服用降压药、餐后半卧位休息等非药物治疗，做好血压监测。

2体位性血压波动

刘婆婆的血压变化极快，平卧位时血压在120/63毫米汞柱，缓慢变更为立位，3分钟内血压可增加至192/78毫米汞柱。另外一位黄爷爷有着和刘婆婆相反的血压特点：卧位时血压180/79毫米汞柱，缓慢变更为坐位，血压可在5分钟之内降至129/67毫米汞柱。

以上两位老人的血压变化为老年高血压的另外两种特殊形式：体位性低血压及体位性高血压。两种形式的定义就是疾病名称的字面意思，其内在机制均为自主神经调节功能减退甚至自主神经功能衰竭等因素引起。换言之，由于老年人神经系统、血管肌肉的反射调节等能力减退，使得老年高血压患者对体位变动时的血压调节能力减退，从而引起各种体位的血压剧烈波动。这种波动常常引起严重的不良后果，且存在治疗的困难。因此，在药物治疗方面应个体化调节，并且避免过快的体位变化。

3血压节律异常

李爷爷由于脑梗死而来住院，我们完善动态血压后告诉李爷爷有没控制好的高血压，爷爷不能接受，说自己几乎天天去社区测血压，从来没有高过140/90毫米汞柱。可是爷爷的动态血压提示平均血压148/78毫米汞柱，夜间最高血压达到180/98毫米汞柱。李爷爷对此非常不解，到底是为什么呢？

老年高血压患者常伴有血压昼夜节律异常，表现为夜间血压下降幅度小于10%（非杓型）或大于20%（超杓型）、夜间血压较白天升高（反杓型），反杓形血压是老年人最常见的形式，这使患者不能察觉到血压升高，因此而错过治疗，最终使心、脑、肾等靶器官损害加重。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律之间的关系更为密切。因此，对于高血压患者，尤其是伴随多个器官功能损害的高龄高血压患者，根据动态血压监测进行高血压用药的时效性调整是非常有必要的。

4收缩压升高明显

常常有老人家抱怨服药过程中的困境：收缩压较高，需要服药，但是舒张压正常或偏低，服药就降得更低了……

脉压等于收缩压减舒张压，脉压大是老年高血压患者的特点。随年龄增长，血管顺应性下降，动脉管壁僵硬度增加，收缩压水平逐渐增高，舒张压水平下降，老年患者的脉压可达50～100毫米汞柱。单纯收缩期高血压成为老年高血压最为常见的类型，80岁以上高血压人群90%以上是单纯收缩期高血压。与舒张压相比，收缩压水平与靶器官损害的关系更为密切，更能预测心血管事件的发生。研究显示，坐位收缩压平均下降29.5毫米汞柱，卒中、心衰的发生率分别减少30%和64%，脉压每升高10毫米汞柱，冠心病的患病风险将增加1.02倍。对于舒张压正常或偏低的单纯收缩期高血压，要根据患者的临床并发症以及自身症状来决定降压药物，有时也需要平均动脉压作为我们用药或停药的依据。

5其他特征

血压波动大也是老年高血压患者的特点之一。老年人压力感受器敏感性降低，血管顺应性降低，血压更易随情绪、季节和体位等变化而出现明显波动。血压急剧波动时，不良心血管事件及靶器官损害的危险性明显增加。因此，高龄高血压患者在急性情况控制后，平缓降压是治疗的重点，缓释片、控释片是更加常见的用药选择。

另外，老年人由于多器官功能下降、药物依从性较差、其他药物影响降压药的疗效、与年龄相关的血管重塑、交感紧张以及睡眠呼吸暂停等原因存在，导致了难治性高血压在老年人中相对常见。这也是老年人通常联合用药以及药物不良反应频发的原因。所以，对于血压控制不佳的老年高血压患者，我们需要反复评估，了解依从性，也需要必要的继发因素筛查，如肾动脉粥样硬化就很常见。根据具体情况，按照个体化、精准化的原则，制定降压方案。