国内外老年高血压指南要点与解析

◎文／河北省人民医院老年心脏科 赵文君

老年人是一个独特的群体，高血压的诊断、评估和防治策略与一般人有着显著不同。由中国老年医学学会高血压分会、国家老年疾病临床医学研究中心、中国老年心血管病防治联盟共同制定的《中国老年高血压管理指南2019》于2019年1月正式颁布，这是我国首部专门针对老年人的高血压防治指南。该指南对老年人高血压的预防、诊断、评估和防治策略做了详细介绍。本文结合近年来国外最新高血压指南，对老年高血压患者的诊治要点及日常注意事项做了简要介绍。

1.血压的测量

随着年龄的增长，体内的压力感受器的敏感性和β肾上腺素能系统的反应性降低，肾脏维持离子平衡能力和神经-体液调节能力均下降等因素导致血压升高。因此，老年人的血压特点为收缩压的升高和脉压差的增大。老年人大动脉弹性下降，动脉僵硬程度增加，可出现袖带加压时难以压缩肱动脉，所测血压值高于动脉内压值的现象，称为假性高血压。通过无创中心动脉压检测可获得相对准确的血压值。由于老年人血压波动大、夜间高血压、清晨高血压和体位性低血压等特点，建议老年高血压患者开展家庭自测血压和动态血压检测。特别注意临睡前、清晨觉醒时和服药前的血压测量。

2.老年高血压的定义与分级

年龄超过65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量的血压值，当收缩压超过140毫米汞柱和（或）舒张压超过90毫米汞柱时，才可诊断为老年高血压。高血压的分级详见表1。该定义与分类是依据诊室坐位血压测量结果。

3.老年高血压的衰弱评估

老年人高血压的管理，与一般中青年患者明显不同，应考虑得更全面、更谨慎。高龄老年高血压患者常合并多种危险因素和相关疾病。对高龄高血压患者制定降压治疗方案前，可评估其危险因素，进行危险分层。老年高血压中对高血压的危险分层与成人高血压指南中的相同。除此之外，评估患者的衰弱情况，特别是近1年内非刻意节食情况下体质量下降超过5%或有跌倒风险的高龄老年高血压患者，制定其降压治疗方案显得更为重要。老年高血压管理指南中推荐采用老年营养和保健学会提出的FRAIL量表（表2）或步速测定对老年高血压患者进行衰弱评估。

表1 高血压分级

表2 FAIL量表

欧美高血压指南中也提到了对老年高血压患者进行衰弱性评估的重要性。在对老年高血压患者施行降压治疗之前，应重点考虑患者的生物学年龄（即：脆弱性、独立性和治疗耐受性）而非实际年龄。

4.老年高血压患者的非药物治疗

非药物治疗是降压治疗的基本措施，无论是否选择药物治疗，都要保持良好的生活方式。其主要包括：健康饮食、规律运动、戒烟限酒、保持理想体质量、改善睡眠和注意保暖。该理念在最新的欧美高血压指南中也有体现。由于老年人血压调节能力下降，血压水平容易受到体位、进餐、情绪、季节或温度等影响。最常见为体位性低血压、餐后低血压和血压昼夜节律异常等。因此，保持良好的生活方式、缓慢行动、少食多餐、避免情绪激动、良好睡眠，对老年高血压患者显得尤为重要。

5.启动降压治疗的时机

我国老年高血压指南中推荐年龄65岁以上，血压140 / 90毫米汞柱及以上，在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，并将血压降至低于140 / 90毫米汞柱。年龄在80岁及以上，血压超过150 / 90毫米汞柱，即启动降压药物治疗，首先应将血压降至150 / 90毫米汞柱以下，经评估确定为衰弱的高龄高血压患者，血压超过160/90毫米汞柱，应考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为低于150毫米汞柱，但尽量不低于130毫米汞柱。如果患者对降压治疗耐受性良好，则不应停止降压治疗。

欧洲高血压指南中建议年龄在80岁以下，收缩压介于140～159毫米汞柱范围内时，就应启动降压药物治疗。且无论年龄是否大于80岁，只要收缩压大于160毫米汞柱，都应启动降压治疗。建议无论患者年龄的大小，风险分级的高低，并发症的多少，都应将高血压患者的血压水平控制在120 / 80毫米汞柱以下。高龄体弱者，如能耐受降压治疗，也应将血压尽可能控制在120/80毫米汞柱以下。加拿大高血压指南中也有类似推荐。弱化了老年高血压患者需保守降压治疗的观点，建议只要能耐受降压治疗，就不该因为高龄而放弃降压治疗。

相对于欧美国家对老年高血压的激进降压治疗，我国降压治疗的靶目标相对保守，因为如果血压下降速度、幅度掌握不好，很容易造成患者不耐受，甚至导致降压相关不良反应的发生。

6.老年高血压患者的药物降压治疗

老年高血压患者使用降压药物的基本原则主要是：①小剂量：起始剂量一定要小，并根据情况缓慢增加剂量；②长效：尽可能使用长效作用药物，更有效地控制夜间和清晨血压；③联合：单药治疗效果欠佳时，可采用单片复方制剂；④适度：不推荐衰弱老年人和超过80岁的高龄老年人起始联合降压治疗；⑤个体化：综合考虑患者的具体情况，予以选择降压药物。

钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、利尿剂及单片固定复方制剂，均可作为老年高血压患者降压治疗的首选初始用药或长期维持用药。不建议老年单纯收缩期高血压患者和卒中患者首选β受体阻滞剂，除非有β受体阻滞剂使用的强适应证，如合并冠心病或心力衰竭。在加拿大新版高血压指南中也不建议对于60岁或以上的患者，将β受体阻滞剂作为治疗单纯收缩期高血压的一线药物。