早期护理干预在进展性脑梗死伴吞咽困难患者中的应用

陈梅

[摘要] 目的 探讨早期护理干预在进展性脑梗死伴吞咽困难病人中的应用效果。 方法 在该医院2017年7月—2018年7月期间诊治的进展性脑梗死伴吞咽困难患者中方便选取60例作研究对象，针对吞咽困难问题提供相关护理干预：实行常规护理干预者设为对照组（n=30），实行早期护理干预者设为研究组（n=30），就两组患者护理前后的吞咽功能、并发症以及自我效能感进行统计学分析。 结果 ①研究组患者的吞咽困难护理有效率96.67%高于对照组的73.33%（χ2=4.706，P=0.030）;② 研究组患者并发症发生率6.67%低于对照组的26.67%（χ2=4.320，P=0.038）;③护理后，研究组和对照组的自我效能感评分均降低（t=23.951、11.186，P=0.000），其中研究组高于对照组（t=8.958，P=0.000）。 结论 早期护理干预在进展性脑梗死伴吞咽困难病人中的应用效果确切，可有效解决其吞咽困难问题，提高病人自我效能感，并预防误吸等并发症，适宜借鉴。

[关键词] 早期护理干预;常规护理;进展性脑梗死;吞咽困难;自我效能感;并发症

[中图分类号] R473.74          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）07（b）-0132-03

Application of Early Nursing Intervention in Patients with Progressive Cerebral Infarction and Dysphagia

CHEN Mei

Department of Encephalopathy， Yixing Traditional Chinese Medicine Hospital， Yixing， Jiangsu Province， 224100 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of early nursing intervention on patients with progressive cerebral infarction and dysphagia. Methods Sixty patients with progressive cerebral infarction and dysphagia who were diagnosed and treated in the hospital from July 2017 to July 2018 were convenient selected and enrolled in the study. Relevant nursing interventions were provided for dysphagia： the routine nursing intervention was used as the control group （n=30）， the early intervention intervention was set as the study group （n=30）， and the swallowing function， complications and self-efficacy of the two groups were statistically analyzed before and after treatment. Results 1.The effective rate of dysphagia care in the study group was 96.67% higher than that in the control group 73.33% （χ2=4.706， P=0.030）. 2.The complication rate of the study group was 6.67% lower than that of the control group （26.67%） （χ2= 4.320， P=0.038）; 3.After treatment， the self-efficacy scores of the study group and the control group were decreased （t=23.951， 11.186， P=0.000）， and the study group was higher than the control group （t=8.958， P=0.000）. Conclusion The early nursing intervention is effective in the treatment of patients with progressive cerebral infarction and dysphagia. It can effectively solve the problem of dysphagia， improve the patient's self-efficacy， and prevent complications such as aspiration.

[Key words] Early care intervention; Routine nursing; Progressive cerebral infarction; Dysphagia; Self-efficacy; Complications

目前，關于脑梗死患者普遍伴发的吞咽困难症状，医学界尚无直接药物、手术加以控制，而以护理干预为主，因而选择优质、合理、科学的护理模式十分必要[1]。目前，同行们提出早期护理干预模式，认为可帮助进展性脑梗死伴发吞咽困难患者逐渐康复，预防营养不良等[2-3]，但因报道不多，上述思路正确与否，有待进一步验证。为此，方便选取该院2017年7月—2018年7月期间诊治的60例进展性脑梗死伴吞咽困难患者进行回顾性分析，并按护理方式不同，进行分组对照试验，并从吞咽功能指标、并发症、自我效能感3个方面着手，探讨早期护理干预的优越性，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该研究已经医院伦理学委员会审核：方便选取进展性脑梗死伴吞咽困难患者60例，根据护理方案不同分成对照组、研究组，均30例。对照组患者实行常规护理干预：男15例，女15例;年龄为50～80岁，平均年龄为（65.68±4.99）岁;文化程度：文盲与小学19例，中学10例，大学1例;吞咽困难程度：III级者6例，IV级者10例，V级者14例。研究组患者实行早期护理干预：男16例，女14例;年龄为51～79岁，平均年龄为（65.97±4.26）岁;文化程度：文盲与小学18例，中学11例，大学1例;吞咽困难程度：III级者7例，IV级者11例，V级者12例。两组患者除护理方案外，其余病历资料如吞咽困难程度、年龄、学历等均保持了同质性（P>0.05）。

1.2  诊断、纳入与排除标准

（1）诊断标准：该组患者均经头颅CT等影像学检查，结合体征分析、临床检查等，明确诊断为进展性脑梗死;同时，该组患者经洼田氏饮水试验[4]证明存在吞咽困难，其诊断分级标准为：①I级，可一次性饮完常温水30 mL，期间无停顿、呛咳;②II级：可分两次饮完30 mL的常温水，无停顿、呛咳;③III级，可两次饮完30 mL的常温水，但有停顿、呛咳;④IV级，分两次以上饮完30 mL的常温水，有停顿、呛咳;⑤V级者，屡屡呛咳，无法完全饮完。

（2）纳入标准：①患者思维正常，可独立思考、沟通，配合洼田氏饮水试验等;②临床数据完整无缺;③生命体征相对稳定，可配合进行相关康复训练。

（3）排除标准：①合并其他严重内科疾病、危重症者;②合并重症肌无力、帕金森病、咽喉疾病等影响吞咽功能的疾病;③既往有脑卒中病史遗留了吞咽障碍者。

1.3  护理方法

对照组：实行常规护理干预，即根据医嘱，配合医师积极治疗原发病、鼻饲流质食物、病情观察、对症治疗等;

研究组：实行早期护理干预，首先，其早期护理原则为：①制定护理目标，根据患者吞咽困难程度、神经损伤结构部位等不同制定相应护理方案;②尽早开始护理;③尽早植入鼻饲管，以免出现吸入性损伤，使用间歇性口腔食管进食方法;其次，完善早期护理干预方案，涉及基础训练、摄食训练、出院指导3项，具体流程如下。

（1）基礎训练：对于IV、V级吞咽困难患者以间接训练为主，每日对其摄食-吞咽功能部位进行训练，增强其协调力，训练内容包括：①增加口面部、下颌骨、舌体运动，指导患者微笑、吹气、鼓腮、空咀嚼等;②练习发音，发音与咽下相关，指导患者进行单音与单字练习，经张口、闭口动作练习口唇肌肉运动、声门闭锁功能;③使用冰冻棉棒蘸水刺激其软腭、舌根等部位，指导其作空吞咽动作，逐步恢复其吞咽模式;④以左手拇指与食指置于其喉结前面，指导其强力吞咽，提升喉部，并长时间维持在高位。

（2）摄食训练：对III级患者进行直接吞咽训练，注意事项如下：①进食环境。布置安静、舒适的进食环境，不可与人交谈，以免分散注意力而导致误吸。对于刚清醒者，应进行适当刺激，使其在觉醒状态下进食;②体位。对于可坐起者，指导其保持坐直位进食;卧床者保持仰卧位进食，偏瘫者应垫高患侧肩部，辅助其保持健侧位，经健侧咽部将食物摄入食道;③食具。选择小、薄勺子，从健侧喂食，尽可能将食物置于舌根;④入口量，初始为3～4 mL，随后酌情增加到一个汤匙大小量，大约在10～20 mL内，进食不可过快，给与充足时间咀嚼、吞咽，待食物彻底咽下后再喂食;⑤食物形态。根据吞咽困难等级选择，以先易后难为原则，选择不易松散、密度均匀、容易变形、不易残留的食物，比如馒头泡在汤里搅拌为糊状，逐步过渡至普食，避免过热、过冷、粗糙食物，一旦误吸则立即拍背，必要时可使用气管镜将食物取出，挽救生命。

（3）出院指导：多数患者经干预后吞咽能力接近正常，出院后应在家中继续训练，出院前应详细解释训练方法、注意事项，并提醒家属多关心患者，调动其训练积极性，使其能坚持早期护理干预训练。

1.4  观察指标

（1）在患者护理前、后进行洼田氏饮水试验，结合其进食量、进食时间变化，评估其吞咽困难护理效果：①显效：患者洼田氏饮水试验等级提高至II级及以上，进食量明显增加、进食时间明显缩短;②有效：患者洼田氏饮水试验等级提高I级，进食量有所增加、进食时间有所缩短;③无效：患者洼田氏饮水试验等级无提升，饮水呛咳，必须经鼻饲管维持其营养状态[5]。吞咽困难护理有效率=（显效+有效）例数/总例数×100.00%。

（2）统计两组患者参与研究期间的并发症发生率，包括呛咳、误吸、吸入性肺炎等;

（3）参考一般效能感量表[6]，评估患者护理前、后的自我效能感。量表评估项目共10项，包括“如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的”等，由患者回答问卷中的问题，并根据实际情况选择完全不正确、有点正确、多数正确、完全正确4项，依次评分为1分、2分、3分和4分。总分是40分，评分越高，证明患者的自我效能感越强，反之越弱。

1.5  统计方法

SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料采用（x±s）表示，行t检验;计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  吞咽困难护理效果

研究组患者的吞咽困难护理有效率96.67%高于对照组的73.33%（P<0.05），见表1。

2.2  并发症发生率

研究组患者并发症发生率6.67%低于对照组的26.67%，其并发症比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  自我效能感

护理后，研究组和对照组的自我效能感评分均降低，其中研究组低于对照组，2组自我效能感评分的组间、组内比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3  讨论

吞咽困难作为脑卒中发作后最常见并发症之一，表现为饮食呛咳、进食困难、言语不利等，多为混合型吞咽障碍，不但影响患者语言、进食能力，还可能引起吸入性肺炎、窒息、水电解质紊乱等并发症[7～8]。若不及时解决其吞咽困难问题，长此以往可影响患者营养状态，对患者病情不利，特别是进展性脑梗死患者，可能影响预后，危及生命安全。因此，有必要早期实施系统、周密、优质的护理干预，以解除吞咽功能障碍，恢复正常饮食。

针对上述问题，医学界提出了早期护理干预方法，针对本病患者吞咽困难这一并发症，提出了专门的基础训练、摄食训练，从而逐步恢复患者吞咽能力[9]。其中，基础训练专门针对重度吞咽困难者，如洼田氏饮水试验IV级和V级者;待患者恢复一定吞咽能力后（如III级者），开始摄食训练，恢复患者经口摄食能力，训练期间注意事项较多，如布置安静的进食环境、选择正确体位、食具、食物形态，并根据吞咽功能恢复程度选择进口量，帮助患者逐步恢复正常进食能力，提高患者自我效能感。最后，在患者出院后加强出院指导，巩固护理效果，进一步预防呛咳等并发症。因此，笔者在该研究中亦引入早期护理干预方法，而为保证早期护理质量，笔者选择科室中具备丰富的专业知识、良好心理素质的护理人员，干预前以通俗语言为患者解释吞咽困难原因、早期训练优势，使患者充分意识到早期护理干预措施有助于恢复吞咽功能，从而积极配合护理，优化护理效果：研究组患者的吞咽困难护理有效率高达96.67%，高于王桂兰等[10]的80.0%;同时，笔者研究期间发现仅2例患者出现呛咳，且护理后自我效能感评分较高，证明了早期护理干预用于进展性脑梗死伴吞咽困难病人护理中的积极作用。

綜上所述，进展性脑梗死伴吞咽困难病人适宜采取早期护理干预，可有效恢复吞咽功能，且安全性高，并能增强自我效能感，推荐应用。

[参考文献]

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[5]  Hines S，Kynoch K，Munday J.Nursing Interventions for Identifying and Managing Acute Dysphagia are Effective for Improving Patient Outcomes： A Systematic Review Update[J].Journal of Neuroscience Nursing Journal of the American Association of Neuroscience Nurses，2016，48（4）：215.

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[8]  何泽液，陈文远，吴小丽.基于中文版MDADI的康复治疗对帕金森病合并吞咽困难患者康复的影响[J].中国康复，2017，32（2）：113-115.

[9]  黄惠霞，李盈盈.规范化家庭康复管理对脑卒中后老年患者吞咽功能的疗效[J].心血管康复医学杂志，2016，25（3）：258-261.

[10]  王桂兰，郭红桃.早期康复护理对颅神经损伤致吞咽困难患者的影响[J].实用临床医药杂志，2017，21（6）：87-90.