狂犬病暴露及疫苗接种的临床研究

张美玲　郝艳　黄慧燕　孙刚毅　尹红义

[摘要] 目的 探讨狂犬病暴露及疫苗接种的相关研究。方法 调查对象为方便选取2015年1月—2017年12月期间来该院接种狂犬病疫苗的暴露人群，通過数据分析狂犬病暴露特征，被动免疫制剂使用情况，狂犬病暴露的季节性，人群分布，暴露部位，狂犬病暴露后规范化伤口自行处置率等。结果 2015—2017年狂犬病暴露呈逐年上升趋势，被动免疫制剂使用率未见明显提高;全年均有暴露发生，以5-10月为多，差异有统计学意义（P<0.05）;狂犬病暴露人群中，自行清创处置约占27.3%;在医疗机构正规清创处置约占57.8%，暴露后未清创处置的占14.9%。结论 让公众知晓暴露后正确清洗伤口，消毒等基本处置，提高暴露人群预防免疫及伤口的处理，提高狂犬疫苗接种率和被动免疫制剂的应用对于降低狂犬病发作有很大临床意义。

[关键词] 狂犬病;狂犬疫苗;免疫球蛋白

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）07（b）-0022-03

Clinical Study on Rabies Exposure and Vaccination

ZHANG Mei-ling， HAO Yan， HUANG Hui-yan， SUN Gang-yi， YIN Hong-yi

Department of Emergency， Weifang Second People's Hospital， Weifang， Shandong Province， 261041 China

[Abstract] Objective To investigate the related research on rabies exposure and vaccination. Methods The conveniently selected subjects were exposed to rabies vaccine from January 2015 to December 2017. Data were analyzed for rabies exposure characteristics， passive immunization use， seasonality of rabies exposure， population distribution， exposed sites， and rabies exposure， standardized wound self-disposal rate， etc. Results The exposure of rabies in 2015-2017 showed an increasing trend year by year， and the use rate of passive immunizations did not increase significantly. Exposure occurred throughout the year， with more than 5-10 months， the difference was statistically significant （P<0.05）; rabies among the exposed population， self-debris disposal accounted for 27.3%; formal debridement in medical institutions accounted for 57.8%， and 14.9% after undisclosed after exposure. Conclusion The public is aware of the proper disposal of wounds after disinfection， disinfection and other basic treatments， improving the prevention of immunization and wound treatment in exposed populations， improving the rabies vaccination rate and the application of passive immunologic preparations have great clinical significance for reducing the incidence of rabies.

[Key words] Rabies; Rabies vaccine; Immunoglobulin

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等[1-2]。近年来，狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列，给人民群众生命健康带来严重威胁。该研究通过分析该地区2015年1月—2017年12月期间动物咬伤人群狂犬疫苗接种率及暴露特征，探讨狂犬病暴露后疫苗接种的影响因素，从而发现狂犬病暴露的高危人群及影响狂犬病暴露后疫苗接种的关键因素，为狂犬病的防控提供科学依据，报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

该项目为回顾性研究 调查对象为2015年1月—2017年12月期间来该院注射狂犬疫苗的人员。

1.2  纳入标准

首次或加强注射狂犬疫苗的人员

剔除标准：只是来院注射狂犬疫苗程序其中一针的人员;已在外地清创注射狂犬疫苗，来该院注射被动免疫制剂的人员不纳入研究分析。

1.3  研究内容

通过数据分析山东省潍坊市城镇人口狂犬病暴露，被动免疫制剂使用率，狂犬病暴露的季节性，人群分布，暴露部位，狂犬病暴露后規范化伤口自行处置率等。

1.4  统计方法

所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。用率和构成比进行计数资料的统计描述，釆用t检验;χ2检验，方差分析和相关分析等统计学方法，分析狂犬病暴露后疫苗接种的影响因素，全程疫苗接种率及被动免疫制剂的注射率，狂犬病暴露后疫苗接种的影响因素等。

2  结果

2.1  狂犬病暴露

被动免疫制剂使用率：在2015年1月—2017年12月期间该院接诊动物致伤共有14 580人次，其中2 015年共接种3 435人，完成全程狂犬疫苗接种的3 296人占95.9%，被动免疫制剂使用298人，占8.6%;2 016年接种4 644人，其中完成全程狂犬疫苗接种的4 422人，占95.2%，被动免疫制剂使用371，占7.9%;2017年接种6 501人，其中完成全程狂犬疫苗接种的6 215人，占96%被动免疫制剂使用，620人占9.6%。见图1。

2.2  季节性、种类及性质

该研究显示狂犬病暴露受伤季节性差异有统计学意义P<0.05），全年均有病例发生，但发病数以5-10月为多，约占全年的70%左右，1-3月和12月较少;，分析显示，动物咬伤动物构成上差异有统计学意义（χ2= 4 01 4.02， P<0.01） 狗咬伤9 892例，占67.8%，猫咬伤3 657例，占25.1%;其余温血类动物1 031例，占7.1%;在暴露部位构成上差异有统计学意义（P<0.05），暴露部位多以四肢，头面部等为主;暴露级别二级3 725，占24.9%，三级暴露10 855例，占75.1%。

2.3  根据暴露人群年龄分布

该研究显示暴露人群年龄构成上差异有统计学意义（P<0.05），其中16～45 岁最高，占52.1%，0～15岁占15.8%，46～60岁占22.7%，60 岁以后最低，占9.5%;男7 030例，占48.2%，女7 550例，占51.8%，性别构成上差异无统计学意义（ P>0.05）。

2.4  伤口处置率

该研究显示14 580人次的其中3 976人进行了自行处理，约占27.3%;暴露后正规清创处置（包括来院处置，自行处置）的8 421人次，占57.8%，暴露后未清创处置的2 183例，占14.9%，差异有统计学意义（P<0.05），其中完成全程疫苗接种的有13 933人次，占95.6%。647人因各种原因未完成全程注射。见图2。

3  讨论

进入21世纪后，狂犬病仍然是重要的公共卫生威胁，全球每年约有60 000人死于狂犬病，是致死人数最多的动物源性传染病[3]，而我国狂犬病发病仅次于印度，2007年疫情高峰时，年报告病例数达3 300例[4]。2004—2014年，狂犬病死亡人数一直高居我国传染病死亡数的前3位。此外，调查显示，部分地区狂犬病漏报率可能高达35%，提示我国狂犬病的疾病负担可能存在低估[5]。因此，狂犬病的疫情监测和预防控制，仍是我国传染病防制工作的重中之重。

国内外有关预防狂犬病知识知晓率的报道较多如曾玉莲等[6]对暴露人群预防狂犬病知识知晓率等的研究。但是对于大数据系统分析潍坊市尚未有该类相关研究，由于该院是潍坊市动物咬伤定点医院，分析样本量比较大，可为以后的动物咬伤健康宣教提供重要的理论基础，数据支持。

该研究通过分析显示该地区狂犬病暴露有明显的季节性，差异有统计学意义（P<0.05），以夏秋季为多，约占全年狂犬病暴露的70%左右，1-3月和12月较少，所以在夏秋季节注意个人防护，对于狗猫等动物需要规范管理，给与注射动物免疫接种，加大宣传力度，个人家养宠物注意宠物卫生免疫等等;分析显示，动物咬伤动物构成上，受伤部位差异有统计学意义 （χ2= 4 014.02， P<0.01）人群分布以儿童和青壮年为主，是狂犬病暴露的高危人群，暴露部位以四肢尤其手，下肢多见，儿童以头面部，手等部位受伤为主，动物咬伤以狗咬伤为主，猫咬伤等及其他动物比较少[7]。

该研究显示狂犬病暴露后伤口处置差异有统计学意义（P<0.05），多数人可以规范处理伤口，进行免疫注射。但是狂犬病暴露后在医院门诊规范化伤口处置率仅占57.8%，所以以后需要加强动物咬伤后伤口处置宣教，暴露后及时采取局部伤口处理，应加强人群对动物咬伤后正确处理伤口的认知和了解，尤其应突出强调伤口的规范、正确处理，这对预防狂犬病发病是非常关键的一步[8-9]。

该研究显示全程狂犬疫苗接种率及被动免疫制剂注射率离《狂犬病暴露后处置工作规范2016版》的要求还有较大差距。应该加大宣教力度，对暴露人群进行预防处置（ postexposure prophy-laxis，PEP）和疫情监测是控制狂犬病的主要措施[10-11]。PEP主要包括暴露后及时规范地进行伤口处理、疫苗接种与被动免疫制剂使用如抗狂犬病血清或人用狂犬免疫球蛋白注射[12-13]等。但是这些措施的实施受社会经济条件，公众认知度等影响，所以被动物咬伤后接受PEP处理的比例仍相对较低，孟凡东[14-15]等对2014—2015年狂犬病发病数据预测，降低狂犬病疫苗的接种价格，提高人们对狂犬病的认知，是提升PEP比例、预防和控制人感染狂犬病的关键。

综上所述，进一步加强犬类动物的管理及免疫工作，让公众知晓暴露后正确清洗伤口，消毒等基本处置，提高暴露人群预防免疫及伤口的处理，提供经济实惠、优质的疫苗和有效的狂犬病免疫球蛋白，使狂犬病预防相关知识更为直观地被广大群众所接受，以降低狂犬病发病率和病死率同时也可以减轻动物致伤患者经济负担等。

[参考文献]

[1]  Seroka D. The century of the studies on rabies in the National Institute of Hygiene in Warsaw[J].Przegl Epidemiol， 2017， 71（1）： 119-132.

[2]  Krzowskafirych J，Tomasiewicz K，Kozoowska.A Post-exposure rabies prophylaxis in humans exposed to animals in Lublin orovince（eastern Poland）in 2012-2015 -a retrospective study [J].Hum Vaccin Immunother， 2017， 13（6）： 1-6.

[3]  Hampson K CL， Lembo T， Sambo M，et al.Estimating the Global Burden of Endemic Canine Rabies[J]. PLoS neglected tropical diseases，2015，9（4）：e0003709.

[4]  Yao HW， Yang Y， Liu K， et al. The spatiotemporal expansion of human rabies and its probable explanation in mainland China， 2004-2013[J].PLoS neglected tropical diseases. 2015， 9 （2）：e0003502.

[5]  Yin W， Jie D， Tu C， et al. Challenges and needs for China to eliminate rabies[J]. Infectious Diseases of Poverty，2013，2 （1）：23.

[6]  曾玉蓮，古菊芬，黄炜培，等.狂犬病暴露人群预防狂犬病知识知晓率及其影响因素[J].医学动物防制，2018，34（8）：790-793.

[7]  Kennedy SA，Stoll LE，Lauder AS.Human and other mamma lian bite injuries of the hand： evaluation and management[J].The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2015， 23 （1）：47-57.

[8]  Giannakopoulos A， Valiakos G， Papaspyropoulos ULOS K，et al. Rabies outbreak in Greece during 2012-2014： use of Geo-graphical Information System for analysis， risk assessment and control[J].Epidemiology& Infection， 2016， 144（14）： 3068-3079.

[9]  蒋静，程波，邓亚玲，等.2015年宜昌市城区狂犬病暴露人群健康教育干预效果评价[J].预防医学论坛，2017，28（1）：17-12.

[10]  Koksal AO， Yilmaz AA， Ozdemir O， et al. Assess ment of 200，pediatric patients exposed to rabies risk[J]. Archivos Argentinos De Pediatria，2015，113（5）：419-424.

[11]  童伟，马寅，童梁峰. 2013 -2015年宁波市农村地区狂犬病暴露季节性和时间规律特征分析[J].中国公共卫生管理，2017，24（2） ：266-268.

[12]  周航，牟笛，李昱，等.2013年中国狂犬病流行特征分析[J].国际病毒学杂志，2015，22（3）：145-148.

[13]  Tabaka ME， Quinn JV， Kohn MA， et al. Predictors of infection from dog bite wounds： which patients may benefit from prophylactic antibiotics[J].Emerg Med J，2015，32 （11）：860-863.

[14]  孟凡东，吴迪，隋承光.2014-2015年中国狂犬病发病数据ARIMA乘积季节模型的建立及预测[J].中国卫生统计2016，33（3）：389-395.

[15]  郭丽纯，李惠琴，刘年伟.狂犬病暴露者狂犬病防治知识问卷调查[J].中国医学工程，2016，28（12）：136-137.

[16]  王传林.狂犬病疫苗研究进展[J].中华实验和临床病毒学杂志，2018，32（3）323-327.