应用经皮椎弓根螺钉系统联合扩张通道及显微镜治疗单节段腰椎滑脱的疗效分析

安毅，刘兰泽*，李勇，郭晓辉，刘建生，金鑫，郭治良

(1.唐山市第二医院脊柱二科，河北 唐山 063000；2.唐山市第二医院骨病科，河北 唐山 063000)

腰椎滑脱可破坏脊柱的正常序列形态及稳定性，常伴有椎间盘突出及椎管狭窄，出现腰骶部及下肢疼痛、麻木、无力及间歇性跛行等症状，且病情可随年龄增长逐渐加重。对于严重腰痛或伴有神经根损害症状者，经正规保守治疗无效后应行手术治疗[1]。目前手术治疗仍以椎体间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)为主，本术式需要剥离双侧椎旁肌，术中肌肉长时间被牵拉，且减压时需切除部分或全部后方韧带复合体，导致患者术后多残留腰背痛。PLIF手术切口长、创伤大、出血多、肌肉损伤重，导致术后远期肌肉组织瘢痕化、脂肪变；减压去除后方稳定结构过多，可因融合失败导致脊柱稳定性丧失[2]。随着脊柱微创技术的不断发展，经皮椎弓根螺钉、扩张通道、经椎间孔椎间植骨融合术(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)[3]及显微镜等技术的应用，使得微创治疗腰椎滑脱成为新的发展趋势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取我科2015年1月至2017年1月收治的腰椎滑脱症患者172例作为分析对象，按照随机分组法分为两组，采用经皮椎弓根钉联合扩张通道及显微镜行MIS-TLIF治疗的86例患者为微创组，其中男39例，女47例；平均年龄(68.1±6.7)岁；责任节段为L3～44例，L4～535例，L5S147例。采用传统开放PLIF治疗的86例患者为开放组，其中男35例，女51例；平均年龄(66.8±7.2)岁；责任节段为L3～48例，L4～531例，L5S147例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：Ⅰ度或Ⅱ度滑脱，有腰痛或伴下肢麻木疼痛，经正规保守治疗3个月以上无效；滑脱节段未形成骨性融合。排除标准：多节段的腰椎不稳及滑脱，影像学表现与临床表现不符者；Ⅲ度及以上滑脱；合并其他疾病不能耐受手术者；腰椎感染、肿瘤或严重畸形均被排除在外。

1.2 手术方法

1.2.1 微创组 患者全身麻醉后俯卧于“H”型垫上，便于腹部悬空。C型臂透视定位滑脱椎间隙上下椎体的椎弓根体表投影，做好体表标记。于非减压侧，在C型臂透视下定位进钉点并开口，开路器经椎弓根插入至椎体前中柱，探针探查椎弓根四壁及底部均为骨性组织，置入导丝。沿导丝使用5级扩张管依次扩张软组织，建立工作通道。沿导丝使用空心攻丝攻到椎体前中柱，沿工作通道置入相应长度经皮椎弓根钉。于减压侧，C型臂确定病变椎间隙，行椎旁肌间隙入路钝性分离至关节突关节，置入扩张通道，固定自由臂，连接冷光源，显露关节突关节、椎板及椎板间隙。安放显微镜，在立体放大视野下清除峡部增生的瘢痕组织，去除部分关节突、椎板及黄韧带，暴露神经根、硬膜囊及椎间盘。切除髓核并将软骨终板刮至新鲜渗血。应用双极电凝充分止血，撤出显微镜。于非减压侧经皮置入连接棒，用撑开器撑开椎间隙，对滑脱椎体进行复位，维持椎间隙撑开状态。将减压所取骨块咬碎，足量植入椎间隙前方并夯实，再从后方斜向置入Cage。于减压侧切口内显露上下椎弓根进钉点，置入经皮椎弓根钉。将预弯相应长度的连接棒通过皮肤切口插入，双侧适当加压后锁定连接棒。常规于减压侧放置引流管，关闭切口。

1.2.2 开放组 全身麻醉后俯卧位，取后正中切口，剥离两侧椎旁肌，显露病变节段。C型臂定位椎弓根进钉点，开路器经椎弓根插入至椎体前中柱，探针探查椎弓根四壁及底部均为骨性组织，沿椎弓根方向旋入椎弓根螺钉。去除上位椎体椎板、棘突下缘及下位椎体椎板、棘突上缘(咬除的骨粒备用)。暴露神经根、硬膜囊及椎间盘。切除髓核并将软骨终板刮至新鲜渗血。双侧上连接棒后适当撑开椎间隙，将剪碎的部分骨粒植入病变间隙前侧，然后从后方斜向置入Cage。C型臂透视位置满意后，双侧适当加压后锁定连接棒。常规放置引流管，关闭切口。

两组患者术后常规预防感染、减轻神经根水肿及神经营养治疗。术后48～72 h拔除引流管(引流液<50 mL)。术后嘱托患者行直腿抬高锻炼和足背伸及跖屈练习，以减轻术后神经根黏连，促进下肢静脉回流，预防深静脉血栓形成。

1.3 观察指标 记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及治疗前后的血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)水平等指标。两组患者均采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，评估术前和末次随访时记录的评分，进行临床症状评价。

2 结 果

微创组在手术时间、术中出血量、术后引流量方面均优于开放组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。微创组术后血清CK水平、VAS评分低于开放组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表1 两组围手术期各项指标比较

表2 两组治疗前后血清CK水平、VAS评分比较

开放组1例患者术后出现伤口内血肿导致神经症状，经血肿清除术后缓解，其余患者均未出现医源性神经根及马尾损伤、脑脊液漏、术后感染等并发症。微创组未发生术后迟发血肿及神经损伤症状。全部病例均获得随访，随访时间为12～36个月，平均(18.31±9.24)个月。至末次随访时两组患者的X线片及CT片显示椎间植骨融合良好，内固定无明显松动及断裂。

典型病例为一55岁男性患者，主因“腰痛4年加重半年”入院，诊断为L4椎体前滑脱。入院完善检查后应用经皮椎弓根钉棒系统、扩张通道联合显微镜行MIS-TLIF手术，术中术后症状明显缓解，效果满意。典型病例影像学资料见图1～3。

图1 术前腰椎正侧位DR片及腰椎MRI显示L4椎体前滑脱

图2 术中经皮钉置入、扩张通道及显微镜的应用

图3 术后腰椎正侧位DR片示L4椎体滑脱已复位，内固定及Cage置入满意

3 讨 论

腰椎滑脱影响脊柱的稳定性，常导致腰痛及下肢疼痛、麻木或无力等马尾神经症状，给患者造成极大的痛苦[4-5]。腰椎滑脱的手术治疗原则包括减压、恢复脊柱形态序列和重建稳定性。患者术后满意度及远期疗效取决于术中伤口内组织创伤大小、减压的程度及固定融合的效果。

传统PLIF手术仍然大量应用于腰椎滑脱的治疗，但是此术式需要广泛剥离椎旁肌，充分显露关节突关节，同时术中对肌肉长时间牵引，易导致术后椎旁肌明显水肿、失神经萎缩，甚至出现坏死，不利于患者术后功能的恢复[6-11]。有研究证明，过度的剥离骶棘肌，可造成脊神经后支损伤，导致背部深层肌肉失神经支配和肌肉纤维瘢痕形成、脂肪化，最终导致腰背部肌肉萎缩、功能部分丧失、慢性腰背部疼痛等并发症[12]。经皮椎弓根螺钉技术无需剥离椎旁肌，不易损伤脊神经后支，可显著减少皮肤及肌肉等组织的损伤，患者术后痛苦明显减小，有利于术后伤口的恢复及患者的早期康复锻炼。经椎旁肌肌间隙入路行减压内固定术不需广泛剥离肌肉组织在骨的附着点，且切口位于后外侧，利于椎弓根钉及Cage的置入。而MIS-TLIF手术优势在于只需切除单侧部分关节突关节及椎板，保留了对侧关节突关节，同时经后外侧椎间植骨融合，不需要过度牵拉神经根，很少造成硬膜囊及神经根损伤，显著减少了术后并发症的发生。显微镜在MIS-TLIF术中的应用[13-14]，清晰地显露手术视野，对重要的组织，如硬膜囊、神经根、血管等分辨更加清晰。尤其显微镜应用具有以下优势：显微镜带光源，可清晰照明术野，且由于是冷光源，对组织损伤小；显微镜放大倍率可任意调节，图像清楚，立体感强，重要组织分辨率高，使得减压更加微创、精细、安全；显微镜辅助下MI-TLIF学习曲线较短，易于推广及应用。应用可扩张通道，使得小切口下实现深部组织的充分剥离，借助显微镜对手术视野放大，避免了通道下视线不清，甚至无法双眼立体成像，提高了对神经、血管、硬膜囊及椎间盘的辨识度，提高了操作的精确性，术后微创组未出现硬膜撕裂、神经根损伤、椎管内血肿形成等MIS-TLIF或PLIF常见的并发症[15]。本术式的不足：该术式所选用经皮内固定器械价格较高，多种微创器材的应用造成手术费用增加；由于需要经皮置钉及定位置入扩张管，导致术者及患者的射线暴露时间较开放手术明显增多。

此联合术式具切口创伤小、恢复快、出血少、术后满意度高，可早期康复锻炼等优点，同时学习曲线短，易于推广及应用。