胫骨平台穿刺支撑术治疗老年膝骨关节炎102例疗效观察

刘锋卫 孙勇 赵园园 任飞 田怿淼 刘礼初 杨海韵 冯峰*

1. 河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471000 2. 北京中医药大学中医学院，北京 100029 3. 广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000

膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)多发于老年伴有骨质疏松患者，其主要临床症状为膝周骨质量下降，并伴有软骨不可逆损伤以及继发的骨和软组织改变。随着患者病程延长和年龄的增长，常出现膝内翻畸形逐渐加重，导致负重应力集中在膝关节内侧，出现膝内侧疼痛，易诱发胫骨平台骨小梁骨折。MRI影像显示胫骨平台内侧骨髓水肿。目前对膝骨关节炎的治疗，前期一般采用中医中药、理疗等保守方法，并对症应用袪痛或止痛类中、西药物辅助治疗，也可行膝关节局部封闭、针刺等微创伤治疗。随着病情的加重，大部分病人要行膝关节置换术(TKA)。 TKA手术可能会造成一些并发症，如严重的心脑血管意外、急性精神障碍、下肢深静脉血栓、肺栓塞等[1]。临床实践中也有对患者行胫骨平台的穿刺减压术[2-3]。该疗法对于胫骨平台骨小梁骨折、膝内侧疼痛、MRI提示胫骨平台内侧骨髓水肿的患者有一定的临床效果，但并没有解决胫骨平台骨的支撑强度，也不能阻止膝骨关节炎的继续发展。尤其是随着老年骨质疏松等症状的加重，远期效果并不理想。

本文将报道针对我院收治的膝骨关节炎住院患者应用穿刺减压加注射骨水泥支撑方法的治疗效果，以期为临床治疗提供新的方法和思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月至2017年7月我院门诊收治的膝骨关节炎患者102例，年龄70～83岁，平均75.2岁。其中男性41例，女性61例。患者病程5～17年，平均为 6.7年，且均有2年以上非手术治疗和膝关节内侧反复疼痛病史。患者患膝MRI提示胫骨平台内侧骨髓水肿，症状以膝内侧疼痛、行走活动时膝痛加重为主。入选患者均符合手术条件，选择单膝关节治疗，手术减压穿刺部位均在膝内侧。按照手术方法分为两组：实验组52例(穿刺减压合并骨水泥组)，对照组52例(穿刺减压术组)。两组患者治疗前在年龄、男女比例、膝痛程度、膝功能评分等方面，差异无统计学意义。该临床观察经河南省洛阳正骨医院伦理委员会评定通过，全部患者均签署知情同意书。

1.1.1诊断标准：采用美国风湿病学会制定的关于骨关节炎(osteoarthritis，OA)临床放射诊断标准[4]和中华医学会风湿病学分会修订的《骨关节炎诊治指南(2010 年版)》诊断标准[5]。

1.1.2纳入标准：符合膝OA诊断标准，患者症状表现以膝内翻伴膝内侧疼痛、膝功能受限为主；临床检查见膝关节结构稳定，膝屈伸范围接近正常。所有入选患者均符合手术要求。

1.1.3排除标准：半月撕裂、髌股关节面增生退变等疾患引起的膝关节疼痛；膝关节置换术后疼痛；膝关节感染性疼痛等。

1.1.4影像学检查：膝关节MRI提示有胫骨平台内侧骨髓水肿。

1.1.5观察指标[6]：KSS临床评分：(A)患者主诉疼痛(50分)：平地行走与爬楼梯的疼痛情况；(B)膝关节稳定性(25分)：有无内外侧及前后方位移；(C)膝关节活动范围(25分)：有无过伸、屈曲挛缩，以及力线畸形等；(D)缺陷(25分)。临床总评分=A+B+C-D。

1.2 治疗方法

1.2.1胫骨平台内侧X线分区：在X线片上测定胫骨平台内侧象限分区，具体方法如下：以胫骨平台内侧缘点、胫骨结节中点及内侧胫骨平台最低点画出三条垂直于膝关节面的平行线；胫骨结节上缘点画出一线，与三条平行线垂直相交；在膝关节侧位X线片上，画出胫平台侧位的中线；这几条线上的垂直平面相交，形成内侧胫骨平台的六个象限，在侧位中线上可以分出到象限的前、后两个部分。

1.2.2膝关节MRI与X线结合分区：根据MRI提示的胫骨平台内侧水肿区域，结合胫骨平台内侧X线片区域，以此明确手术穿刺减压和支撑区域。

1.2.3入选患者分组与手术：按手术方法分为实验组和对照组，其中实验组患者行穿刺减压合并骨水泥支撑手术(在X线透视监控下，将骨穿刺针刺入胫骨平台后侧象限区，与术前预定水肿象限区吻合，然后抽出穿刺针内芯，将预先准备的骨水泥分别经两根穿刺针内芯通道注入胫骨平台内侧相应象限区，总量约8 mL)。对照组患者仅行穿刺减压术(抽出骨穿刺针内芯，穿刺针在胫骨平台象限内做多方向穿刺减压，减压区处于对应象限之内)。

1.2.4术后治疗：术后给予应用常规药物并指导患者进行功能锻炼。术后18个月内，所有入选患者接受门诊复查4次。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 患者的KSS临床评分和膝内侧胫骨平台压痛变化情况

术后18个月内，所有入选患者均接受四次门诊复查，记录复查患者膝内侧胫骨平台压痛变化，行患膝KSS临床评分；术后3个月复查患膝X线片，检查骨水泥结合情况；术后6个月以上要求拍患膝MRI，检查骨髓水肿消失情况。两组患者的主要评分指标见表1和表2，与对照组相比，实验组患者的KSS临床评分和膝内侧胫骨平台压痛在术后3个月有明显改善(P<0.05)。其中在18个月后，实验组仅有1例患者报告膝内侧胫骨平台有压痛感。

组别治疗前术后1个月术后3个月术后10个月术后18个月实验组65.02±1.8582.25±3.1281.92±4.03∗82.43±3.14∗82.93±3.23∗对照组65.08±1.7979.85±3.1873.41±4.1268.43±3.2467.03±3.27t值0.7310.8942.6413.2823.009P值1.0211.0070.0030.0000.001

注：与对照组相比，*P< 0.05。

组别术前术后1个月术后3个月术后10个月术后18个月实验组52176∗3∗1∗对照组5022243146t值0.1340.48112.25 24.13 28.69 P值7.0182.0670.000 0.000 0.000

注：与对照组相比，*P< 0.05。

2.2 患者膝内侧影像学的变化情况

选择具有临床代表性患者的影像学指标，分析其治疗前后的病理改变。张某，女，81岁。主诉：不明原因出现左侧膝关节疼痛6年余。其左侧膝关节主要MRI影像学如图1所示。由图1可知，患者手术前左侧膝关节MRI横断位(图1 A)、冠状位(图1B)、矢状位(图1C)可见胫骨平台内侧大面积骨髓水肿。经穿刺及注射骨水泥(图1D)后X光复查骨水泥分布(图1E、1F)，而后在术后3、10和18个月观察术后MRI影像学横断位(图1G)、冠状位(图1H)、矢状位(图1I)，发现其左侧胫骨膝平台内侧骨髓水肿明显消失。

图1 患者经膝内侧骨水泥治疗前后影像学的变化Fig.1 Changes in imaging index of the medial knee before and after cement treatment

3 讨论

应用胫骨平台骨水泥支撑术治疗老年膝骨关节疼痛，能有效缓解老年人膝痛和骨质疏松等症状。目前临床上对老年膝骨关节炎疼痛的发病和治疗方法的研究较多[7-8]，一般认为引起膝关节疼痛的机制主要有三个方面[9]：膝关节滑膜神经末梢受到化学性、机械性刺激出现的疼痛；物理性、功能性损伤膝部神经引起的疼痛；膝关节功能障碍伴有心理因素出现的慢性疼痛。膝关节患者滑膜早期充血水肿、增生，引起软骨下骨暴露和骨内压增高[10]，诱发神经生长因子信号异常，使外周或者中枢疼痛阈值降低，出现膝疼痛。

研究表明[11-12]，膝周软骨面下骨髓水肿与膝关节疼痛呈正相关，多见于变异、坏死、创伤、骨关节病、骨质疏松、肿瘤等患者[13]。因此，减少或消除骨髓水肿成为临床治疗或缓解膝关节疼痛症状的重要手段。原发性膝骨关节炎的中老年患者，经MRI检查可发现胫骨平台内侧及对应股骨髁部软骨面下有骨髓水肿，并伴有膝关节内侧疼痛，内侧胫骨平台处骨面压痛明显。经中西药物治疗、康复理疗、甚至下肢制动后，膝关节疼痛有所减轻[14-16]。

膝关节置换术以及膝关节的膝单髁置换术是消除膝骨关节炎膝周骨髓水肿的两种重要手术方法[17-19]；ilizarov牵伸矫正下肢力线的胫骨高位截骨术，创新了微创化的治疗模式[20]。微创对膝周骨水肿区经皮钻孔减压术，能使骨水肿区的骨内压降低，并在患者骨局部造成一定程度的损伤，启动了局部骨的再修复机制，可以使原有骨髓水肿减轻，达到缓解膝局部疼痛症状的目的[1]。临床上膝骨关节炎多为老年伴有骨质疏松患者，常出现膝周骨质量下降，膝关节内翻畸形。膝关节内翻力的成倍增长作用，使膝关节面下反复出现骨髓水肿。对膝周骨髓水肿区行穿刺减压，能在短期内有效缓解膝痛症状。但随着患者膝关节活动及负重加大，膝关节疼痛多次出现，长期效果并不理想，甚至需要多次手术减压，极大增加了患者的痛苦。因此，选择胫骨平台内侧填充骨水泥增加骨的强度，以有效支撑膝内翻对膝关节内侧骨面造成的应力损伤，可以起到消除原有骨髓水肿、持久增加胫骨平台内侧支撑强度等作用，使膝骨关节炎疼痛得到持续缓解。

对老年骨质疏松性椎体压缩骨折患者进行椎体穿刺强化治疗，可有效缓解腰痛症状[21]。对于膝骨关节炎伴有膝关节面下的骨髓水肿情况患者，常规行胫骨及股骨穿刺减压来缓解膝骨关节炎膝疼痛。在行膝关节假体置换、近膝关节的肿瘤刮除后，应用骨水泥填充，起到粘合固定和支撑作用。对膝关节面下的骨髓水肿情况患者若穿刺联合骨水泥填充，不仅对骨髓水肿的消失有利，而且对膝关节周围的松质骨也起到了加强作用。临床研究发现，胫骨平台穿刺减压骨水泥支撑术相对于膝关节置换(TKA)，能够有效解决胫骨平台内侧骨髓的反复水肿，可以较长时间缓解膝骨关节炎膝内侧疼痛，增强胫骨平台内侧骨强度并阻止高龄老年患者内侧胫骨平台骨的塌陷，尤其适合因恐惧或拒绝进行膝置换和截骨保膝手术的老年高龄患者，临床疗效可靠。

综上所述，胫骨平台下骨髓水肿区的钻孔减压联合注射骨水泥支撑的治疗方法，能有效缓解老年膝骨关节炎膝痛合并骨质疏松患者的临床症状，同时亦可改善其关节功能，延缓膝骨关节的退行性病变。操作相对简单、临床疗效确切，易于在基层医院推广实施，也可推迟全膝关节置换的时间，是一种全膝关节置换术的过渡方法。但此方法的条件限制、长期效果及临床安全问题，如填充骨水泥对老年患者具体身体条件的要求、对之后行膝关节置换有无影响等，尚需进行进一步的观察研究。