中医传统运动与骨质疏松症相关性研究现状

王立红 张跃* 白璧辉 李鼎鹏

1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053 2.甘肃省中医药研究院，甘肃 兰州 730050 3.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征，致使骨的脆性增加、易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病，临床表现明显。伴随着老年人口数量的增加，OP患者的数量也异常升高。中医传统运动具有悠久的历史，其以整体为观念，结合五行、藏象等理论，形成了动静结合、刚柔并济的运动模式，以太极、八段锦、五禽戏、易筋经等为代表。在中医“治未病”思想的背景下，其在临床中的作用日益显现。近年来，全国各地针对中医传统运动与OP患者相关性的研究不断增加，为探索OP患者的中医传统运动状况提供了很多有价值的资料，但目前缺乏相关文献的回顾与总结。因此，本研究将对近5年来有关OP与中医传统运动相关性研究的文献进行整理与分析，以期获得基于大样本的OP人群中医传统运动状态，为中医传统运动防治OP提供一定的参考依据。

图1 文献筛选流程及结果Fig.1 Flowchart of study screening and selection process

1 资料与方法

1.1 文献检索与筛选

通过PubMed、WanFang Data、CNKI检索中国OP患者与中医传统运动相关性临床研究的文献。中文检索词为“骨质疏松、太极拳、五禽戏、八段锦、易筋经、运动”，英文检索词为"osteoporosis, Tai Chi Chuan, Wu Qin Xi, Ba Duan Jin, Yi Jin Jing, movement"。发表时间限定为2013年1月至2018年5月。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：①研究目的为OP与中医传统运动的临床研究；②研究对象为门诊、住院、体检及健康人群；③纳入的研究对象具有连续性；④所有研究对象的运动方法以太极拳、五禽戏、八段锦、易筋经等为主。由两名具有医学专业知识的医务工作者分别进行检索，如出现分歧，则交由上级医师进一步确定最终符合纳入的文献。

1.2.2排除标准：①与主题不符的研究文献；②以同一数据重复发表的文献；③发表类型为“综述” “信件” “评论” “社论”的文章。

1.3 文献质量评价

病例对照研究的评价标准，采用纽卡斯尔-渥太华量表(the new castle-ottawa scale，NOS)[1]，从研究人群选择、组间可比性、暴露因素的测量这三个方面进行比较，满分共9分。对于横断面研究，采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推荐的评价标准[1]，分为11个条目，包括资料来源、纳入标准、观察时间、研究对象是否连续、评价者的主观因素、质量控制等，满分共11分。

1.4 数据提取

提出各研究背景信息和设计信息，包括作者、发表时间、研究地区、调查对象、研究类型、时间、样本量、平均年龄、性别比、诊断标准、运动方法、质量评分。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照以上方式初期检索到129篇文献，依据纳入与排除的标准进行筛排，筛排流程及结果见图1。最终共纳入文献17篇，编号1～17，全部为中文文献。

2.2 数据提取及文献质量评价

纳入研究的基本信息见表1。17项[2-18]研究共报道了中国12个省、市、自治区居民运用中医传统运动防治OP的情况，包括甘肃、山东、四川、贵州、海南、广东、浙江、黑龙江、广西、辽宁、天津、上海等涵盖我国各地区具有代表性的12个省份与13座城市，其中浙江省包含两座城市。单个调查样本量为46～188人，总样本量为1 498人。研究类型中横断面研究为5篇(29.41%)，病例对照研究为12篇(70.59%)。对进行中医传统运动OP患者的临床调查主要来自于住院患者与社区人群共有8篇(47.06%)，仅一篇(5.88%)选取自门诊体检人群。对纳入的文献进行质量评分，12篇病例对照研究中，9分占3篇，8分占3篇，7分占6篇。丢分的原因主要是由于在研究人群的选择上，其病例缺乏代表性，部分文献仅选取男性或女性；其次在暴露因素测量的无应答率上，大多因为未表述病例或对照组无应答率不同且未描述，研究质量相对不高。横断面研究的5篇文献中，11分：0篇；10分：1篇；9分：2篇；8分：2篇，主要存在的评价者主观因素是数据的丢失、应答率、随访等问题。

表1 纳入2013年-2018年中医传统运动与骨质疏松症相关研究的基本数据Table 1 Basic data on research related to traditional Chinese medicine and osteoporosis published between 2013 and 2018

续表

纳入研究研究地区调查对象研究类型时间样本量平均年龄性别比(男/女)诊断标准运动方法质量评分(11)李天乐等2015浙江省宁波市社区调查病例对照研究NR100病例组:64.56±7.74;对照组:63.78±8.06病例组:50/0;对照组:50/0T-2.5S太极拳7(12)阚丽君等2015黑龙江省哈尔滨市住院患者横断面研究2013.6-2013.128068.67±3.2333/47M-2.5S五禽戏10(13)李静伟2014浙江省杭州市住院患者病例对照研究2013.6-2013.1260病例组:55.10±6.52;对照组:55.03±5.71病例组:0/30;对照组:0/30M-2.5S五禽戏8(14)沈茂荣 等2014广西壮族自治区南宁市住院患者病例对照研究2009.9-2011.7188病例组:68.69±5.18;对照组:69.25±5.27病例组:46/54;对照组:45/55M-2.5S五禽戏9(15)朱燕等2014上海市住院患者病例对照研究2006.1-2009.1260病例组:69.6±13.1;对照组:68.8±17.6病例组:0/30;对照组:0/30M-2.5S太极拳8(16)虞定海等2014上海市社区调查病例对照研究NR77病例组:59.192±3.64;对照组:58.476±3.45NRM-2.5S太极拳7(17)王唯一2014辽宁省大连市社区调查横断面研究2013.6-2013.123060.3±6.10/30T-2.5S太极拳8

注：NR表示“未报告”；M表示“中国峰值骨量均值”；T表示“全球峰值骨量均值”。

2.3 OP患者的研究方法与分布情况

纳入的17项研究中，7项研究(41.18%)探讨了绝经后OP患者的中医传统运动情况。17项调查均采用世界卫生组织推荐的诊断方法，并结合《原发性骨质疏松症诊疗指南》，以标准差(SD)和T值来定量骨密度。所有研究采用的诊断标准有明确的细化和标化，其中7项研究(41.17%)通过中医传统运动情况探讨了OP与体内激素水平、骨代谢标志物、生理指标的相关性。在5项横断面研究中，中医传统运动对OP患者的影响不仅体现在其不同部位骨密度的增加，还对患者的思维意识、精神状态、身体协调性、心肺功能等方面均有所改善。同时在统计四项不同中医传统运动人数所占比例时发现(图2)，运用太极拳改善OP的人数为651人(43.46%)，其余分别是八段锦348人(23.23%)、五禽戏328人(21.89%)、易筋经171人(11.42%)。

图2 两种研究中OP患者运用中医传统运动的人数Fig.2 The use of TCM traditional exercise in OP patients in both types of studies

2.4 进行中医传统运动OP患者的Meta分析

根据针对OP患者研究方法与分布情况的分析，将12项病例对照研究中的OP患者与对照组人群进行对比，分别从骨密度、OP患者腰背疼痛及血清骨钙素(BGP)三个方面评价中医传统运动对OP患者的改善情况，采用RevMan5.3软件以柱状图的形式呈现Meta数据。

2.4.1中医传统运动对骨密度的改善程度：纳入的研究中有8项研究对研究者的骨密度进行了统计。分析结果显示，进行中医传统运动患者的骨密度改善程度，明显优于对照组，差异具有统计学意义[MD=0.11，95%CI(0.09～0.13)，P<0.00001]，见图3。

图3 中医传统运动对骨密度改善程度的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of the effects of traditional Chinese medicine exercise on bone mineral density

2.4.2中医传统运动对腰背部疼痛的改善程度：纳入的研究中有4项研究采用视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)对研究者的疼痛症状进行评估。分析结果显示，进行中医传统运动对OP患者疼痛的改善程度，明显优于对照组，差异具有统计学意义[MD=-1.22，95%CI(-1.35 ～ -1.09)，P<0.00001]，见图4。

图4 中医传统运动对OP性疼痛的改善程度的Meta分析Fig.4 Meta-analysis of the improvement of OP pain in traditional Chinese medicine exercise

2.4.3中医传统运动对BGP的改善程度：纳入的研究中有4项研究采集血清样本，对骨标志物中的BGP进行了分析。结果显示，运用中医传统运动可有效改善OP患者的BGP水平，明显优于对照组，差异具有统计学意义[MD=0.21，95%CI(0.16～0.27)，P<0.00001]，见图5。

图5 中医传统运动对血清骨钙素的改善程度的Meta分析Fig.5 Meta-analysis of the improvement of serum osteocalcin in traditional Chinese medicine exercise

3 讨论

中医认为中老年人OP的发生多以体虚为主要的体质特征。随着年龄的增长，其脏腑功能衰退，水谷精微生化欠佳，致使骨骼肌肉失养，四肢活动受限，骨痿失养不及。尤其是肝肾功能衰退、气血津液亏虚，形成了老年体质的生理特点，表现为老年的生理特征。《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”，从而导致了OP的发生。通过对17篇文献的研究，基于对1 498个样本量的统计分析发现，进行太极拳运动的人数最多，占到总人数的43.46%，其次为八段锦与五禽戏，人数较为接近。研究发现，因太极拳动作简单和缓，易于老年人习练的特点，使得中老年人对太极拳的练习较为普遍，因此在中医传统运动中选取太极拳作为研究的文献较多。在中医传统运动中最为常见的太极拳、五禽戏、八段锦及易筋经，它们均以动静结合、动作柔软、肢体协调为特点，并结合中医五行、脏腑经络等理论，通过外展、内收、屈伸、旋转等方式促进人体各个部位的骨骼、肌肉、韧带、关节的多角度活动。现代研究[19]也证实，运动可直接或间接的刺激骨骼，改善骨组织，促进骨形成，增加骨含量，并且对骨组织的直接压力刺激能够增加骨的转化率，提高骨质量和骨含量。通过将刺激所得的应力信号转化为化学信号，进而刺激成骨细胞活化，促进损伤的成骨组织修复，改善骨组织结构及形状，从而有效的增加骨量及骨质状况，提高骨强度，达到防治OP的目的。

在进一步深入的研究中，笔者发现中医传统运动与OP的关系不仅体现在表面的机体运动上。其中8项病例对照研究，在控制其他因素的前提下，通过中医传统运动可进一步改善OP患者骨密度且优于对照组(MD=0.11，P<0.00001);在另外4项研究中，中医传统运动较其他不进行运动或采取其他运动的对照组来讲，其缓解腰背痛的能力明显优于对照组(MD=-1.22，P<0.00001)。朱燕等[16]研究发现，通过太极拳的练习后，OP患者的腰屈伸能力明显增强;而李庆[10]发现，不仅各关节的屈伸能力增强，站起立走、闭眼单足站立也都得到了明显改善，这与中医传统运动拥有悠久的历史有着密不可分的关系。通过长期大量的演变和改进，其已将运动内容与人体的肢体活动合二为一，充分促进了人体各部位的活动，达到利关节、强筋骨的作用。

有7篇研究发现中医传统运动还可明显改善OP患者的激素水平、骨代谢指标及生理指标。李天乐等[12]研究太极拳对男性OP患者生理指标和睾酮的影响，发现长期进行太极拳运动的OP患者，其脂肪量、去脂体重比值、腰臀比均优于对照组，且睾酮的含量明显升高，改善了OP的现状。谭玉惠等[3]在研究中发现，中医传统运动中的八段锦可引起OP患者的骨特异性碱性磷酸酶(BALP)升高以及抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP)和血清Ⅰ型胶原交联C端肽(β-CTX)的明显下降。李静伟等[14]的研究表明，五禽戏的习作能够降低OP患者血清中的PINP、S-CTX 水平，有效的改善骨代谢。对4项研究中采集的血清BGP进行分析，结果发现进行中医传统运动OP患者的BGP水平高于对照组(MD=0.21，P<0.00001)。可见中医传统运动能够有效改善OP代谢水平，延缓OP的进展。

有7篇文献单纯分析了中医传统运动与女性OP患者的相关性。《素问·上古天真论》曰：“……六七，三阳脉衰于上，面皆焦……”，伴随着年龄的增长及经、孕、产、乳等数次伤血，使得肝血不足，不能化生肾精，导致骨髓亏虚、肢体筋骨活动不利，增加了骨骼的脆性，导致OP的发生。现代研究[20]也证实女性由于生育次数、绝经年限等引起雌激素水平快速下降，卵巢功能衰减，导致钙、磷及骨代谢的异常，出现骨量减少及骨组织结构变化，从而使OP的患病率显著增加。研究发现中医传统运动可明显改善这些状况，孙威等[5]发现太极拳可提高女性OP患者血钙、血磷和碱性磷酸酶的指标。同时中医传统运动还可对女性OP患者的思维、精神、身体协调性等多方面有所改善。陈磊等[7]研究发现，练习八段锦后女性OP患者的日常生活、社会能力、精神状态均有明显改善，可见中医传统运动对女性OP患者意义重大。

本研究通过分析OP患者运用中医传统运动的情况，从锻炼方式、骨密度、腰背疼痛的改善及BGP四个方面评价分析中医传统运动与OP的相关性，发现中医传统运动可明显改善OP患者的临床表现，并有效延缓OP的发生。通过对样本量的分析，为未来充分运用中医传统运动防治OP提供一定的数据作为参考。

4 展望

纵观近5年来中医传统运动与OP相关性研究的现状，全国各地针对中医传统运动与OP患者相关性的研究不断增加，已经取得了很大进展，但仍然存在着一定的问题，如调查的样本量少、提取的样本多为非随机抽样，缺乏对民族、工作行业、饮食状况等因素的探讨。其次对中医传统运动未进行量化打分，以确定研究者是否达到了预期水平。这些因素将导致针对中医传统运动对OP患者影响状况的研究出现偏颇，并在未来进行大样本量分析时，出现研究结果的偏倚风险。因此在未来的研究中，需进一步完善研究细节，提高研究质量，深入挖掘OP患者与中医传统运动的相关性，从中医角度“辨体施治”OP，改善病情，提高患者身心健康及生活质量。