可回收支架联合搅拌溶栓、球囊扩张治疗布加综合征合并下腔静脉血栓

吴正阳，毕永华，任建庄，丁鹏绪，周朋利，张文广，焦德超，韩新巍

郑州大学第一附属医院放射介入科郑州450052

布加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)在亚洲国家发病率较高，大多数BCS患者表现为下腔静脉(inferior vena cava，IVC)和肝静脉同时受累的复杂病变［1］，球囊血管成形术和支架成形术是治疗的首选，长期预后较好［2-7］。文献［8］报道我国10% ～12%的BCS患者合并IVC血栓形成。然而，对于BCS合并IVC血栓形成的治疗仍较为棘手。由于存在急性肺动脉栓塞的风险，对于该类患者，采用球囊血管成形术或支架置入术治疗需谨慎。虽然大多数BCS患者可以通过各种方法得到有效治疗，如导管接触溶栓、血管成形术和支架成形术［9］，但大约13%的BCS患者在支架置入后仍可能继发血栓形成，发生再狭窄［7，10-11］。韩新巍式可回收支架可避免支架移位、IVC再狭窄或闭塞等长期并发症。我们采用韩新巍式可回收支架联合搅拌溶栓和球囊扩张治疗BCS合并IVC血栓形成，效果显著，报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 2003年12月至2016年8月，我科共收治40例BCS合并IVC血栓形成患者，确诊依据参照《布加综合征介入诊疗规范的专家共识》［12］。其中男32例，女8例，年龄28～76岁，中位年龄49．5岁。37(92．5%)例表现为 IVC和肝静脉同时受累，3(7．5%)例表现为单纯IVC受累。病变位于膈肌段21(52．5%)例，肝后段19(47．5%)例。38(95．0%)例合并IVC血栓形成。合并消化道出血9例，肾静脉血栓4例，下肢静脉血栓5例，肝性脑病3例，高血压1例，糖尿病1例。9(22．5%)例有外伤或手术史。术前均行彩色多普勒超声、CT扫描和IVC血管造影，所有患者IVC内可见充盈缺损(图1)。40例均采用韩新巍式可回收支架联合搅拌溶栓、球囊扩张治疗，研究得到郑州大学伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

图1 术前CT表现

1．2 可回收支架 韩新巍式可回收支架(沈阳永通公司)由7条腿组成，最大直径为30 mm，长度为54 mm或108 mm。1个取出钩位于支架圆锥体的顶端，通过2．5 mm的环形连接在7条腿上，支架取出钩位于支架一端(图2A)或两端(图2B)。12例置入30 mm×54 mm支架，28例置入30 mm×108 mm支架。

图2 韩新巍式可回收支架取出钩位于支架一端(A)或两端(B)

1．3 器械和药品 18G穿刺针、5F直头侧孔导管及猪尾导管(美国库克公司)，0．889 mm(0．035英寸)的亲水膜导丝及亲水膜加硬导丝(日本泰尔茂医疗产品有限公司)，14F长鞘(中国先健科技有限公司)，12～16mm Atlas球囊导管(美国巴德公司)，6F鹅颈抓捕器(美国MicroVena公司)，尿激酶(10万U/支，天津生物科技/生物工程公司)，华法林(2．5 mg/片，齐鲁制药有限公司)及低分子肝素钙(4 100 IU/支，河北常山生化药业股份有限公司)。

1．4 手术方法

1．4．1 溶栓和支架置入 所有手术均在局麻和X线引导下进行。经股静脉入路引入5F直头侧孔导管至IVC闭塞段下方，造影显示IVC闭塞段、血栓的位置和大小，以及侧支循环情况。对IVC新鲜血栓进行搅拌溶栓，采用猪尾导管螺旋状头端和导丝交替旋转或推拉搅拌IVC血栓，同时经导管注入尿激酶10～30万IU;陈旧性血栓附着于血管壁，难以溶解，并且脱落风险极小，给予支架压栓处理。开通IVC阻塞段，送入泥鳅加硬导丝及直径为12～16 mm的球囊导管，预扩张IVC阻塞段以恢复部分管腔。然后释放韩新巍式可回收支架，立即行IVC血管造影，了解支架的位置和血流是否满意(图3)。

血栓未完全消失者，留置导管并以(10～20)×105U/h连续注入尿激酶，泵控2 h以溶解新鲜血栓。患者口服华法林并皮下注射低分子肝素(4 100 IU/12 h)数天，直到国际标准化率(INR)达到2～3。抗凝达标后仅口服华法林，合并肾静脉血栓或下肢静脉血栓形成患者可延长抗凝时间(＞12个月)。

1．4．2 回收术 如果彩色多普勒超声证实血栓已完全消失，则行支架回收术。根据回收钩方向，经颈静脉或股静脉途径导入14F长鞘，引入鹅颈抓捕器捕获并取出支架。如果支架取出后IVC仍持续狭窄，则进行球囊扩张。可采用直径为26或30 mm的大球囊导管对狭窄段扩张1～3次。术后即刻行IVC血管造影，以确定IVC的通畅性，观察对比剂是否外溢等并发症发生情况。

1．4．3 围手术期处理 在溶栓过程中密切监测生命体征。采用彩色多普勒超声监测血栓溶解情况，如血栓长度、血栓厚度等，观察IVC的直径、血流速度和IVC通畅情况。记录手术相关并发症，主要手术相关并发症包括死亡、IVC大量出血、支架断裂、支架移位或膨胀不良等。搅拌溶栓、球囊扩张、可回收支架置入和取出操作均成功进行且无任何并发症发生为技术成功标准。

1．5 随访 术后第1、3、6、12个月，以后每隔1 a通过彩色多普勒超声随访观察IVC直径、血流速度和IVC通畅情况，可疑再狭窄者行腹部增强CT检查。再狭窄或闭塞定义为IVC直径变小，生理搏动减弱或消失，无正向血流。初次通畅是指首次治疗到初次出现IVC再狭窄或闭塞的间隔时间。二次通畅定义为首次治疗通畅后，直到再次维持通畅的二次治疗失败。记录患者有无临床症状复发。

图3 小球囊预扩张及韩新巍式可回收支架置入

1．6 统计学处理 采用SPSS 23．0处理数据。不同时间点肝后段、膈肌段和肾下部分IVC直径和血流速度的比较采用k个相关样本的秩和检验，检验水准 α =0．05。

2 结果

2．1 手术结果 每例患者仅放置1枚支架，所有患者均成功进行支架置入、溶栓和球囊扩张治疗，造影显示支架置入后IVC立即恢复通畅。置入术中未发生支架置入、溶栓及球囊扩张相关不良事件。1例患者在支架放置6 h后死于急性肺栓塞，围手术期总生存率为97．5%(39/40)。1例患者出院后0．8个月死于肝功能衰竭，1例出院0．4个月后死于冠心病。1例术后5．4个月死于肝功能衰竭，1例术后101．8个月后死于肝癌。

37例支架放置8～29 d后取出，留置时间中位数(上，下四分位数)为 14．5(10，17)d。支架取出前血栓均已完全消失。支架膨胀不良2例，经球囊扩张后膨胀良好。37例患者中，36例成功取出支架，1例因支架断裂未能成功取出而改用外科手术取出，支架取出技术成功率为97．3%(36/37)。无手术相关严重并发症发生。

2．2 疗效 IVC直径变化情况见表1。28例患者支架取出术后病变消失，剩余8例残余狭窄，使用大球囊扩张;30例支架取出术后血栓消失，剩余6例有附壁血栓。围手术期和支架取出术后IVC病变长度、血栓长度和厚度均明显减小(表2)。治疗前肝后段IVC几乎闭塞，血流速度为0(0，3．0)cm/s;置入术后血流恢复正常，流速70(50．0，110．0)cm/s;取出术后流速达 83．0(62．5 ±125．5)cm/s，改善明显(H=23．350，P ＜0．001)。

表1 治疗前后IVC直径变化情况 mm

2．3 随访 围手术期死亡1例，5例失访，34例术后随访0．1～139．6个月。5 a和10 a生存率分别为89．5%和67．1%。1例患者在术后130．2个月可见IVC闭塞，采用Z型金属支架置入术治疗后通畅。1例患者术后10．6个月出现再狭窄，由于症状不明显，未进行任何治疗。初次通畅率和二次通畅率分别为94．1%(32/34)和 97．1%(33/34)。

3 讨论

对于BCS合并IVC血栓形成的治疗仍较为棘手，由于开通IVC可能发生急性致死性肺栓塞，采用球囊血管成形术或支架置入术仍需谨慎。虽然大多数患者可以通过局部溶栓、血管成形术和支架置入等得到有效治疗并缓解临床症状，但支架置入可能引起肝静脉和(或)副肝静脉再狭窄或闭塞。支架置入术后约13%的患者仍可能发生再狭窄［7，10-11］。

采用小球囊预扩张开通阻塞的IVC，有了血流的冲刷，血栓可以更好地溶解，但小球囊扩张存在短期内回缩的问题，若采用大球囊又会导致大块血栓脱落、致死性肺栓塞的发生。我们采用韩新巍式可回收支架治疗BCS合并IVC血栓形成的患者。韩新巍式可回收支架完美解决了上述问题，支架中的Z形支架能压迫IVC血栓并扩张阻塞的IVC，维持其通畅性。但支架长期留置体内可能出现支架移位、肝静脉或副肝静脉闭塞、IVC再狭窄或闭塞等并发症。该可回收支架的取出钩位于支架锥体顶端，其附着的支架腿用于支架回收和预防肺栓塞。本研究中韩新巍式可回收支架置入成功率高达100%，血栓均完全溶解，支架取出成功率达97．3%，初始通畅率达 94．1% ，均优于以往的文献［3，7，9］报道。治疗后患者肝后段和膈肌段IVC直径明显增大，IVC血栓长度和厚度显著减小。严重并发症包括急性肺栓塞1例，支架移位1例，以及支架取出失败1例。除2例患者出现再狭窄或闭塞外，其余患者均获得满意的远期疗效。研究期间死亡5例，仅1例死于肺栓塞，其余4例死因与血栓形成风险关系不大。本组结果表明用韩新巍式可回收支架搅拌溶栓、球囊扩张治疗BCS合并IVC血栓形成安全、有效。

本研究为单中心研究，是一个回顾性的案例分析，样本相对较少，且没有对照，12．5%的失访率也相对较高。此外，患者治疗前的用药情况，包括抗凝治疗，可能会影响疗效。尽管本研究有上述局限性，但基于研究结果，我们认为韩新巍式可回收支架联合治疗BCS合并IVC血栓形成是安全有效的，具有良好的远期疗效，值得进一步观察总结。