透视引导下气道瘘封堵覆膜金属内支架取出术的应用

毕永华，伊梦飞，付培基，吴 刚，任建庄，路慧彬，任克伟，韩新巍

郑州大学第一附属医院放射介入科郑州450052

气道金属内支架已成为治疗气管支气管狭窄或气道瘘的有效方法，包括支气管胸膜瘘、气管瘘和胸腔胃气道瘘［1-5］。然而，气道支架的长期植入可能会导致支架断裂、支架移位、过度肉芽组织增生和气道再狭窄［6］的发生，在这种情况下，取出支架是必要的。目前，气道支架的取出通常在支气管镜下进行，往往需要全麻或气管插管［7］，少数病例在局部麻醉下实施取出术［8-9］，在X线透视引导下取出支架的研究较少［2，10］，在X线透视下取出用于封堵气道瘘支架的报道更少。我们对2011年1月至2017年6月接受封堵气道瘘的覆膜金属内支架取出术的85例患者的资料进行了回顾性分析，探讨X线透视引导下气道支架取出术的应用效果。

1 临床资料

1．1 一般资料 85例患者中，男72例，女13例，年龄15～81(54．9±12．3)岁。3例支架在当地医院置入，其余患者支架置入均在我科完成。69例为恶性肿瘤术后所致气道瘘，16例为良性疾病术后所致气道瘘。气管瘘类型为:左主支气管胸膜瘘24例，右主支气管胸膜瘘21例;叶支气管胸膜瘘23例，其中右上叶、右中叶、右下叶、左上叶支气管胸膜瘘分别有8、6、5、4例;食管气道瘘10例;胸腔胃气道瘘5例;气管纵隔瘘2例。85例患者均为初次取出支架，共对置入的90枚气道支架进行取出操作。

1．2 置入的气道支架的类型 90枚支架均为全覆膜气道金属内支架，并根据病变部位气管或支气管的形状和大小而个体化订制。气道支架输送系统均由南京微科技医疗公司设计并制造。设计时利用胸部CT测量气管和主支气管内径，使支架直径比气道直径大10%～20%。气道支架由温度记忆镍钛合金线编织而成，金属丝直径为0．16 mm。各型支架的示意图见图1。管状支架14枚，直径16～22 mm，长度50～80 mm;其余76枚支架的参数见表1。

1．3 支架取出

1．3．1 取出原因 46(54．1%)例患者按照医生的建议，常规取出支架以避免长期并发症。39(45．9%)例患者因并发症取出。本研究仅将出现明显症状或体征的并发症作为支架取出的适应证，如肉芽组织过度增生、支架断裂、瘘复发、支架移位和支架不耐受等。其中瘘复发指新的气道瘘形成，排除因支架移位而未有效封堵的原有气道瘘。本研究得到了我院伦理委员会的批准，所有患者均知情同意。

1．3．2 气道支架取出术 患者均在取出支架前行胸部CT扫描和支气管镜检查(图2)。术前支气管镜检查发现支架严重狭窄38(44．7%)例，行高频电切、氩刀、支气管镜冷冻治疗，以减少肉芽组织。37(43．5%)例在支架取出前行支气管镜下生理盐水冲洗并吸痰。术前0．5 h肌内注射10 mg安定和10 mg山莨菪碱，以镇静患者和减少气道分泌物。必要时静脉注射10 mg地塞米松，以缓解呼吸困难症状。

患者仰卧于手术操作台上，置入开口器。经鼻导管给氧，心电监护，备吸痰器。将0．889 mm(0．035英寸)亲水导丝和5F椎动脉导管(美国库克公司)送至一侧主支气管，经导管注入20 g/L利多卡因3～5 mL局部麻醉。交换0．889 mm(0．035英寸)加硬导丝，经导丝将长鞘插入气道支架下方。从长鞘中送入支架取出钩，牢固钩住支架金属丝后，小心取出支架(图3)。注入3～5 mL碘造影剂再次行X线造影，以判断气管腔及造影剂是否溢出。沿导丝送入吸痰管至原支架部位充分排痰，以保持气道通畅。如果发生出血，通过导管注入止血药。术后均心电监护8 h，至少留院观察48 h。

图1 各型气道支架示意图

表1 76枚支架的型号和参数

图2 支气管镜检查和内镜下治疗

图3 气道支架取出

2 结果

2．1 气道支架取出术一般情况 X线透视引导下成功取出89枚支架，技术成功率为98．9%，无患者死亡。支架取出操作时间为(19．0±8．6)min。支架体内留置时间中位数为86 d，最短为0 d(即支架植入不耐受而立即取出)，最长为435 d。不同原因取出支架患者的支架留置时间见表2。由表2可以看出，支架移位和支架不耐受是早期支架取出的主要原因;肉芽组织过度增生和支架断裂是晚期支架取出的主要原因。

表2 不同原因取出支架患者的支架留置时间

2．2 支架取出术并发症发生情况 取出时发生支架断裂14枚，金属丝残留1枚(经支气管镜成功取出)，其余75枚支架均顺利取出。1例在取出管状支架后，因支架近端狭窄而需要支架置入，并立即置入1枚相同大小的管状支架。2例气道黏膜撕裂伴大咯血，咯血量约120 mL和200 mL，应用止血药物后出血停止;其余患者轻度咯血或痰中带血，出血较少，无需用药。支架取出时，1例呼吸困难伴指脉氧降低，行气管插管和正压机械通气，症状在1 h内缓解，并取出气管插管;1例突发呼吸困难伴氧饱和度下降，立即停止手术，让患者坐立并吸氧后症状缓解，第2天成功取出支架。

3 讨论

关于气道支架取出，以往的研究［11］缺乏具体报道。我们近6 a来利用X线透视引导成功取出89枚气道支架，技术成功率为98．9%(89/90)，高于硅酮支架取出的成功率［12］。内镜下钳夹取出支架容易出现支架断裂，而本研究只有14枚发生支架断裂，1枚出现金属丝残留，其余75枚支架均完整取出。

虽然X线透视下支架取出操作迅速，但仍存在一定的风险。支架取出术的严重并发症包括大咯血，严重的组织撕裂，急性气道阻塞，甚至死亡［7］。本组未发生严重并发症或死亡，只有1例患者出现呼吸困难需要机械通气，并发症的总发生率为6．7%(6/90)，低于全麻下硬支气管镜下操作的发生率［7，9］。

气道支架取出的技术风险较高，需要操作人员熟练掌握操作要点。支架取出的难易程度与支架材料、支架位置、肉芽组织增生状况、支架留置时间有关。金属支架比硅酮支架取出困难，过度肉芽组织增生或留置时间过长往往意味着取出难度和风险较高。过度的肉芽组织增生和支架断裂可能导致支架取出困难，甚至取出失败［8］。随着留置时间的延长，支架再狭窄、肉芽组织增生、支架断裂等并发症的发生率增加［13］。对于严重的肉芽组织增生，可在纤维支气管镜下进行微波烧灼。此外，金属支架的取出可结合多种技术，如支架取出后可立即行内镜止血及吸痰，结合支气管镜治疗可提高手术安全性。

在气道瘘的治疗中，支架体内留置时间是一个值得探讨的问题。留置时间越短，肉芽组织增生越少，并发症也越少，支架取出越容易;然而留置时间短，瘘口可能愈合不良，术后瘘复发的可能性较高。相反，留置时间较长可能有利于气道瘘愈合，但肉芽组织增生、并发症和取出难度可能增加。对于气道狭窄患者，支架置入术后8周出现内皮化，10个月后支架就不容易取出［7］。肉芽组织增生和支架断裂是支架取出困难的重要原因［8］。根据本研究结果，我们认为支架留置时间应短于6个月，留置时间8个月以上适合于支架移位患者，对于气道狭窄的患者建议支架留置时间为置入后第31～90天。由于缺乏相关的动物实验，最佳支架取出时间仍有待进一步研究。