125 I粒子双链放疗引流管在恶性阻塞性黄疸治疗中的初步应用

李宗明，焦德超，韩新巍，雷钦宇，周学良，杨 红，徐 苗

郑州大学第一附属医院放射介入科郑州450052

恶性阻塞性黄疸是由各种恶性肿瘤或转移性淋巴结侵犯或压迫致胆管狭窄或闭锁而导致的［1］。患者早期缺乏特征性临床表现，多数患者确诊时已达中晚期，失去了手术切除原发病灶的机会，原发病灶切除成功率不足20%，5 a生存率不足30%，且复发率较高［2-4］。胆道支架已成为恶性阻塞性黄疸的首选姑息性治疗手段，但支架虽可解除梗阻，并不治疗肿瘤，多数患者在胆道支架置入术后4～6个月会再次发生黄疸，原因主要是肿瘤进展并向支架内生长［5］。研究［6］表明低剂量、持续性辐射可以有效控制肿瘤且并发症少。本研究应用胆道支架联合自制的125I粒子双链放疗引流管治疗恶性阻塞性黄疸42例，疗效显著，现总结报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 42例均为2016年10月至2018年10月河南省介入治疗与临床研究中心收治的恶性阻塞性黄疸患者。患者均有皮肤黄染、小便深黄、纳差、腹胀，入院检查总胆红素(TBIL)和直接胆红素(DBIL)升高，上腹部CT或MRI示胆总管低位梗阻、肝内胆管扩张等，诊断为肝外胆管占位，均未接受外科手术干预。排除有严重心、肝、肾等重要脏器功能不全者，有严重凝血功能障碍者，合并肝内多支胆管狭窄或梗阻者，妊娠或哺乳期女性。本研究通过医院医学伦理委员会批准(伦理审查编号:2018-KY-29)，患者及家属被详细告知手术方式，并签署知情同意书。

1．2 研究分组 42例患者中，22例(A组)行镍钛合金胆道支架+普通胆道引流管置入术，男13例，女9例，年龄44～83(64．8±9．6)岁。20例(B 组)行镍钛合金胆道支架+自制125I粒子双链放疗引流管置入术，男12例，女8 例，年龄42 ～85(63．9 ±8．9)岁。

1．3 术前检查 完善术前检查，包括血常规、血生化、血凝实验等，传染病(乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病)筛查，肿瘤标志物(CEA、CA125和 CA199)检测，心电图以及上腹部增强CT或MRI。

1．4 手术过程

1．4．1 主要手术器械及药品 经皮胆道穿刺套件、5F的KMP导管、8．5F内外胆道引流管均为美国库克公司产品，0．889 mm(0．035英寸)的亲水膜导丝(180 cm)和亲水膜加硬导丝(260 cm)、8F血管鞘均购自麦瑞通医疗器械有限公司，活检钳、镍钛合金胆道支架及其输送系统购自南京微创医学科技股份有限公司，125I粒子(0．7 mCi)购自天津赛德生物制药有限公司，碘佛醇购自江苏恒瑞医药股份有限公司。自制双链放疗引流管［6］由河南驼人医疗器械集团有限公司制备。

1．4．2 手术过程 患者仰卧于DSA检查台上，吸氧，心电监护，右季肋区常规消毒铺巾，0．02 g/mL利多卡因局部麻醉后，使用经皮穿刺套装中的穿刺针穿刺肝右胆管的三级分支，引入0．457 2 mm(0．018英寸)微导丝和6F鞘管至胆道内。造影(图1A)示肝内外胆管扩张、胆总管狭窄或闭锁。经鞘管引入亲水膜导丝，退出鞘管，沿导丝送入5F的KMP导管，两者配合通过胆道狭窄或闭锁段进入十二指肠内，回拉造影显示胆道狭窄长度，导管导丝配合再次进入十二指肠内，交换进入亲水膜加硬导丝，退出导管，沿导丝送入8F鞘管，退出内芯，沿鞘管送入活检钳(图1B)，于病变处取组织送病理检查［7］。待病理结果回示后，沿加硬导丝送入胆道支架，准确定位支架后释放(图1C)，退出支架输送系统。然后A组置入8．5F内外引流管。B组置入双链放疗引流管，通过两侧的粒子通道送入125I粒子，使粒子链两端各超过病变段2 cm(图1D)，固定胆道引流管。术后进行断层融合显像(SPECT)检查，观察粒子辐射范围［8］。图2可见粒子辐射范围完全覆盖胆总管病变段。

图1 介入治疗过程

图2 125 I粒子双链放疗引流管置入后的SPECT

1．5 术后处理 术后嘱患者进流食，给予抗炎、保肝药物应用及支持治疗。观察患者生命体征、腹部症状及肝肾功能。

1．6 观察指标与随访 ①于术后1个月复查TBIL和DBIL，计算术前、术后的差值。②术后1个月复查白细胞计数，计算术前、术后的差值。③术后3个月复查上腹部增强CT或MRI，测量肿瘤径向长度，以(最大径+最小径)/2表示肿瘤直径。计算术前、术后的差值。④采用术后3个月内每月至门诊复查和3个月后电话询问的方式随访8个月。记录支架通畅时间和患者生存时间。

1．7 统计学处理 采用SPSS 21．0进行统计分析。两组性别构成的比较采用χ2检验，TBIL、DBIL、白细胞计数、肿瘤直径、支架通畅时间及患者生存时间的比较采用两独立样本的t检验，检验水准α=0．05。

2 结果

2．1 两组术前一般资料的比较 两组年龄、性别构成、术前TBIL和DBIL、白细胞计数及肿瘤直径比较，差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组术前一般资料的比较

2．2 手术情况 42例患者均一次性成功置入胆道支架和引流管，单次手术成功率100%。术中所有支架位置良好，膨胀可，胆道恢复通畅。术中及术后均未出现胆道大量出血、胰腺炎等并发症，未发生125I粒子脱落或丢失。

2．3 胆红素、白细胞计数和肿瘤直径变化情况 见表2。两组术前和术后1个月TBIL、DBIL差值比较，差异无统计学意义，提示两组黄疸缓解效果相近;A组术后白细胞计数降低更明显。A组术后3个月肿瘤直径较术前增加，B组较术前减小，两组差值比较差异有统计学意义，提示放疗引流管置入有效控制了肿瘤的进展。

表2 两组术前及术后TBIL、DBIL、白细胞计数和肿瘤直径差值的比较

2．4 两组支架通畅时间和生存时间的比较 B组支架通畅时间和生存时间均长于A组(表3)。

表3 两组支架通畅时间和生存时间的比较

2．5 并发症情况 A组有6(27．3%)例发生轻微并发症，包括胆道少量出血3例、发热2例、腹痛1例，给予对症治疗后好转。B组有5(25．0%)例发生轻微并发症，包括胆道少量出血2例、发热1例、腹痛2例，给予对症治疗后好转。术后两组患者生命体征均平稳，均未出现致命性手术并发症。

3 讨论

经皮肝穿刺胆道支架并引流管置入可以快速减轻黄疸症状，成为恶性阻塞性黄疸首选的姑息性治疗方法，但是支架对肿瘤无治疗作用，肿瘤的持续性生长可能穿透支架网眼进入支架，导致胆道再狭窄。另外支架置入术后胆道内膜增生也可导致胆道再狭窄［9］。

低剂量、持续辐射可以有效控制肿瘤［6］。Hasimu等［10］将125I粒子条置入胆道支架内，粒子条可长时间辐射，发挥抗肿瘤作用，降低了支架再狭窄的风险，但是单排粒子条的辐射剂量较低，距离粒子条0．5 cm处累计剂量约为85 Gy，1 cm处累计剂量不足50 Gy，而胆道肿瘤内大量纤维结缔组织对射线的穿透有很大的阻抗作用，因此需要更高的辐射剂量才能有效控制肿瘤;而单排粒子条位置往往偏于胆道一侧，导致胆道两侧病变受辐射剂量不同，肿瘤控制效果较差。东南大学附属中大医院研发的胆道粒子支架［11］包括两个部分，外部是一个可以携带125I粒子的自膨式支架(外层带有粒子鞘)，内部是一个自膨式金属支架。手术时先置入携带粒子的支架，然后再置入自膨式金属支架，可以有效解除胆道梗阻，并且可以控制肿瘤进展，但是支架外射线累计剂量仍较低，尤其是当肿瘤较大时辐射难以覆盖肿瘤全部;粒子置入后也无法取出，一旦出现放疗并发症则无法及时终止放疗。

本研究中我们采用了自制的125I粒子双链放疗引流管。该引流管是在胆道引流管外侧制备两个粒子输送通道，可以同时装载两排粒子形成双粒子链，粒子链的长度根据胆道病变长度而定，一般粒子链两端各超出病变2 cm，在距离粒子链0．5 cm处累计辐射剂量可达125 Gy，在距离粒子链1 cm处辐射剂量可达86 Gy，双粒子链可长时间、足剂量地释放射线杀伤肿瘤细胞。胆道支架置入可以快速而有效开通胆道梗阻。本研究结果显示:相比于胆道支架联合普通引流管组，胆道支架联合双链放疗引流管组黄疸缓解效果与其相当，支架通畅时间延长，术后3个月肿瘤明显缩小，患者生存时间大大延长，未发生手术相关的严重并发症，而且利用双链放疗引流管可以随时终止近距离放疗。焦德超等［12］将此近距离放疗粒子链应用在营养管上治疗食管癌同样收到了较好的疗效。

综上所述，我们认为胆道支架联合125I粒子双链放疗引流管可以快速解除恶性胆道梗阻，实现对肿瘤细胞的近距离照射，有效控制肿瘤进展，延长胆道支架通畅时间和患者的生存时间，且操作方便灵活，并发症低，值得推广应用。