保留后瓣及其瓣下结构二尖瓣置换术对风湿性二尖瓣狭窄患者的影响

魏一鸣

黑龙江省佳木斯市中心医院心脏外科 154002

风湿性二尖瓣狭窄属于慢性心脏病的一种，其往往是因急性风湿热侵犯心脏造成的，会引起心肌炎，还可能累及心内膜、心肌组织和心包，如果患者未得到有效的治疗，可能伴随风湿热反复性发作，严重者可能损伤二尖瓣心内膜组织，降低了心功能，甚至可能危及生命安全[1-2]。风湿性二尖瓣狭窄常用的治疗术式是二尖瓣置换术，将二尖瓣瓣口扩大，解除左心房血流梗阻，从而改善了心功能[3-4]。本研究通过分析我院2016年2月—2018年3月收治的风湿性二尖瓣狭窄患者115例临床资料，拟探讨保留后瓣及其瓣下结构二尖瓣置换术对风湿性二尖瓣狭窄患者的影响情况，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年2月—2018年3月收治的风湿性二尖瓣狭窄患者115例临床资料进行分析，依据随机纸片法进行分组：对照组(术中未保留后瓣和瓣下结构)45例，男25例，女20例，年龄26～71岁，平均年龄(45.6±10.8)岁;肺动脉高压临床分级：正常13例，轻度21例，中度10例，重度1例;NYHA心功能分级情况：Ⅱ级21例，Ⅲ级21例，Ⅳ级3例。观察组(术中保留后瓣和瓣下结构)70例，男43例，女27例，年龄26～73岁，平均年龄(47.8±11.4)岁；肺动脉高压临床分级：正常25例，轻度30例，中度13例，重度2例；NYHA心功能分级情况：Ⅱ级29例，Ⅲ级36例，Ⅳ级5例。纳入标准：(1)115例患者通过超声心动图检测结合临床症状确诊为风湿性二尖瓣狭窄病例；(2)患者均在签署知情同意书情况下参与本调查。排除标准：(1)排除自身免疫系统疾病患者；(2)排除凝血功能障碍患者；(3)排除恶性肿瘤患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组患者均给予气管插管全身麻醉，均在体外循环情况下，进行二尖瓣置换术，在胸骨正中位置切开，建立体外循环，保持机体的温度32℃，在主动脉根部注入冷血停搏液，适量的冰屑加入到心包腔。将右心房—房间隔切开，进入到左心房，观察左心房是否有血栓，如果有血栓，需要将血栓先清除掉，观察二尖瓣的狭窄情况[5-6]。

1.2.1 对照组：手术中不保留后瓣和瓣下结构，在前后瓣叶和附属腱索完整地切除，采用生理盐水对左心腔冲洗，放置人工膜，以双头针间断式外翻的形式对人工瓣进行缝合[7-8]。两组患者放置人工膜瓣，进行常规性检查瓣叶的开放和关闭状态，根据临床特点，旋转膜瓣，达到最佳的位置，主轴和前后瓣环中点对应好，避免瓣下卡瓣的发生。患者术后做好抗感染治疗，以呼吸机维持呼吸状态，对生命体征进行监测[9-10]。

1.2.2 观察组：手术过程中保留后瓣、瓣下结构，沿着瓣环方向切开二尖瓣前叶，直到前后交界处，沿着交界融合处切开前后瓣叶，将前半叶游离切除，注意保留瓣下乳头肌和粗大腱索，不要伤害后瓣，前瓣叶附着在腱索，张力较大或挛缩比较明显的，给予剪除处理，对后瓣叶进行探查，如果后瓣有明显的钙化，且乳头肌和腱索挛缩比较明显，切除一级腱索和附属瓣叶，在钙化明显的位置用小刀刮除，将三级腱索、二级腱索和附属瓣膜组织保留，如果没有明显钙化，并且乳头肌和腱索可以活动，可将后瓣保留，降低乳头肌的损伤，再用生理盐水对左心腔进行冲洗，在二尖瓣环心房侧进针，在心室面出针，放置人工瓣膜，将瓣叶折叠，折叠位置在人工环与自身二尖瓣环中间，对人工瓣进行双头针间断式外翻缝合[11-12]。

1.3 观察指标 (1)观察两组患者体外循环时间、ICU滞留时间、呼吸机辅助时间、主动脉阻断时间、住院时间情况。(2)观察两组患者手术前、手术后1个月左室舒张末期内径(LVEDD)、左室短轴缩短率(LVFS)及左室射血分数(LVEF)情况。采用 ViVi 型 08243 彩色多普勒超声(美国 GE 公司生产)检测两组手术前、手术1个月后LVEDD、LVFS及LVEF。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS20.0建立数据库，计量资料用均数±标准差表示，组间比较分析通过t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者体外循环时间、ICU滞留时间、呼吸机辅助时间、主动脉阻断时间、住院时间比较 如表1。观察组患者ICU滞留时间、呼吸机辅助时间、住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组患者体外循环时间、主动脉阻断时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组体外循环时间、ICU滞留时间、呼吸机辅助时间、主动脉阻断时间、住院时间比较

2.2 两组手术前、手术后1个月LVEDD、LVFS及LVEF比较 如表2。两组风湿性二尖瓣狭窄患者手术前LVEDD、LVFS及LVEF比较，对照组患者手术后1个月和同组手术前的LVEF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组患者手术后1个月LVEF高于同组手术前，手术后1个月两组患者LVEDD、LVFS均高于同组手术前，观察组患者手术后1个月LVEDD低于对照组，LVFS、LVEF高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

风湿性二尖瓣狭窄病变主要是二尖瓣环钙化、乳头肌、腱索功能断裂，进而引起血液反流、血液向前流动障碍[13-14]。随着风湿性二尖瓣狭窄发生率逐渐增多，很多患者得不到有效的治疗，诱发了心力衰竭，对患者的生活质量和生命安全造成不良影响[15-16]。二尖瓣置换术作为风湿性二尖瓣狭窄主要治疗方式，其可以将病变的二尖瓣及瓣膜下结构切除，促使左心房血流梗阻解除。但是一些患者术后心功能恢复不理想，并发症发生率较高，可能和手术过程中，切除二尖瓣及瓣下结构过程中，破坏了左心室完整性有关，进而造成左心室腱索、乳头肌牵引支持力丢失，影响了左心室收缩期应力，进而引发患者心脏回缩水平、心室收缩能力下降，对心功能造成不良影响。

表2 两组手术前、手术后1个月LVEDD、LVFS及LVEF比较

本文通过比较结果表明，观察组患者ICU滞留时间、呼吸机辅助时间、住院时间均低于对照组，观察组患者手术后1个月LVEF高于同组手术前，手术后1个月两组患者LVEDD、LVFS均高于同组手术前，观察组患者手术后1个月LVEDD低于对照组，LVFS、LVEF高于对照组，提示手术过程中保留后瓣和瓣下结构，可以促进患者尽快康复，更好地改善心功能。分析原因可能是由于术中保留后瓣和瓣下结构，可以更好地保留二尖瓣瓣环和左心室壁的连续性，保证了二尖瓣的生理学特性和解剖学特性，增强了心肌收缩能力和射血分数。

综上所述，保留后瓣及其瓣下结构二尖瓣置换术治疗风湿性二尖瓣狭窄患者，可以明显缩短ICU滞留时间、呼吸机辅助时间和住院时间，改善心功能水平，值得临床推广应用。