Ranson评分对中重度高脂血症性急性胰腺炎分型的预测价值

齐衍濛，刘业成，朱华栋

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院急诊科， 北京 100730

随着生活方式及生活条件的改善，高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis, HLAP)愈发多见，仅次于胆源性胰腺炎[1]。一项覆盖2006至2010年间北京地区2461例急性胰腺炎患者的调查显示，HLAP占10.36%[2]。HLAP有自身临床特点，重度急性胰腺炎发生率高，易反复发作[3- 6]。

根据病情严重程度，急性胰腺炎分轻、中、重度3型，目前临床常用的评分系统，如Ranson评分系统，只能区分轻度和中重度急性胰腺炎，尚无法区分中度和重度急性胰腺炎。本研究通过回顾性分析，探讨Ranson评分系统对中度和重度HLAP的分型及预测价值。

1 资料与方法

1.1 观察对象

回顾性选取北京协和医院急诊科2014年1月至2018年10月收治的HLAP患者临床资料。

入选标准参照《中国急性胰腺炎诊治指南》[7]关于中、重度急性胰腺炎的诊断标准：(1)具备急性胰腺炎的临床表现与生化改变；(2)Ranson评分≥3，或CT分级为D或E级，或急性生理和慢性健康状况评估(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)评分≥8；(3)甘油三酯(triglyceride，TG)>11.3 mmol/L，或TG 5.65～11.3 mmoL/L但血清呈乳状。

排除标准：(1)引起急性胰腺炎的其他因素，如胆道结石、微结石、Oddi括约肌功能障碍、细菌病毒感染等；(2)临床资料不全者；(3)轻度HLAP。

急性胰腺炎分型参照修订版亚特兰大分类系统[8- 9]：(1)轻度，无器官衰竭且无局部或全身并发症；(2)中度，短暂性器官衰竭(48 h内消退)和/或局部或全身并发症，但无持续性器官衰竭 (>48 h)；(3)重度，可能累及1个或多个器官的持续性器官衰竭，时间超过48 h，最常受累的是呼吸、心血管或肾脏系统[10]。急性胰腺炎的局部并发症包括急性胰周积液、胰腺假性囊肿、急性坏死性积聚和包裹性坏死。

1.2 观察指标

收集并整理中、重度HLAP患者的临床资料，包括年龄、性别、血脂水平、血糖、白细胞、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)以及入院48 h后的血细胞比容(hematocrit，Hct)、尿素氮、血钙、液体丢失量等。

1.3 Ranson评分

Ranson评分标准是最早用于预测急性胰腺炎严重程度的评分系统[11- 13]，由11项评价指标组成，其中5项在入院时评估[年龄 >55岁、血糖 >11 mmol/L、白细胞 >16×109/L、谷草转氨酶 (aspartate aminotransferase, AST) >250 U/L、LDH>350 U/L]，其余6项指标在入院48 h后评估(Hct下降 >10%、尿素氮上升 >1.8 mmol/L、PaO2<60 mm Hg、血钙 <2 mmol/L、碱缺乏>4 mmol/L、液体丢失量 >6 L)。每项指标均选择最异常的数据进行评分[11- 13]，总分越高，病情越严重。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间差异采用独立样本t检验。运用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析得出最佳临界值、敏感度、特异度及曲线下面积(area under the cure，AUC)。以卡方检验验证Ranson评分对中度及重度HLAP预测的准确性。P<0.01为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

共纳入99例符合入选和排除条件的中度和重度HLAP患者，其中女性54例(54.5%，54/99)，男性45例(45.5%，45/99)，年龄(41.2±12.4)岁；中度HLAP 45例(45.5%,45/99)，重度HLAP 54例(54.5%,54/99)。

重度急性胰腺炎组的白细胞、血糖、LDH、液体需要量升高例数和Ranson评分较中度组显著升高，而Hct和血钙则显著降低(P均<0.01)，两组间的血脂水平无统计学差异(表1)。

2.2 Ranson评分

HLAP重度组的Ranson评分显著高于中度组(5.19±1.33比3.09±1.35，t=8.414，P<0.001)(表1)。

表 1 中度和重度HLAP患者的一般临床资料比较

HLAP: 高脂血症性急性胰腺炎； LDH:乳酸脱氢酶； Hct:血细胞比容

通过ROC曲线分析得出最佳临界值为4，其敏感度为75.9%，特异度为84.4%，AUC为0.877(图1)。

图 1 Ranson评分用于评估中度和重度高脂血症性急性胰腺炎的曲线下面积

卡方检验显示，Ranson评分>4分时患者临床表现符合重度HLAP，3～4分时表现符合中度HLAP，使用两组评分的患者分型存在统计学差异(P均<0.01)(表2)。

表 2 中度和重度HLAP患者的Ranson评分结果

HLAP: 同表1

3 讨论

本研究显示，当Ranson评分为3～4分时提示中度HLAP可能性大，而>4分则提示重度HLAP可能性大。

高脂血症引起的急性胰腺炎越来越多，早期识别和判断HLAP的分型对临床治疗帮助极大。初始评估可通过早期液体丢失情况、有无器官功能衰竭(尤其是呼吸系统、心血管系统或肾脏受损)以及全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)评分[14- 16]综合判断。

临床上常用的急性胰腺炎评分系统有BISAP、Ranson、APACHEⅡ和MCTSI。1974年Ranson等[11]通过筛选43项临床及生化指标，发现其中11项指标与急性胰腺炎的严重程度相关：如48 h后Hct下降>10%，提示患者液体丢失过多；血压<90/60 mm Hg且尿素氮>1.79 mmol/L，提示患者出现肾功能受损；PaO2<60 mm Hg提示患者出现呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫综合征；液体需要量>6 L及碱缺乏反应液体丢失严重，需大量补液；血钙降低可能与胰腺周围的脂肪坏死产生的脂肪酸结合，产生“皂化作用”有关，提示胰腺坏死严重。符合上述标准越多，Ranson评分越高，提示患者脏器(循环、呼吸、肾脏等)衰竭持续超过48 h的可能越大，发生重症急性胰腺炎的可能也越大。

Ranson评分≥3分时提示中、重度急性胰腺炎[11- 13]，但不能区分中度和重度胰腺炎。本研究提示，当Ranson评分为3～4分时，患者临床表现符合中度急性胰腺炎，脏器功能衰竭大多数可在48 h内恢复，后期并发症和合并症出现几率小，总体预后良好；当Ranson评分>4分时，患者临床表现符合重度急性胰腺炎，脏器衰竭一般持续超过48 h，后期并发症和感染出现机会增加，预后较中度急性胰腺炎差。ROC曲线分析显示，Ranson评分对预测中、重度HLAP具有较高的敏感度和特异度，均衡性较好。

虽然CT及磁共振成像等临床影像技术的发展，可以帮助临床医生更方便迅速地掌握胰腺炎分型[17- 19]，而以临床生化指标为基础的Ranson评分系统似乎在准确性和敏感度方面略逊一筹。但本研究显示，Ranson评分系统中的11项临床生化指标，可以提示患者脏器衰竭是否会持续超过48 h，对病情判断仍具有重要意义。与中度HLAP相比，重度HLAP患者48 h后的Hct、PaO2及血钙的下降值更明显，而尿素氮和液体需要量均显著升高，可以预测患者仍需呼吸机和连续性肾脏替代治疗的支持以及继续补液、纠正电解质和酸碱紊乱等[20- 21]，对指导临床治疗有重要意义，同时也预测重症患者预后差。

本文为回顾性研究，在收集数据过程中发现少部分数据丢失，尤其是48 h后某些数据，如液体丢失量、碱缺乏等，可能对研究结论有部分影响。尚不能推论本结论是否适用于其他病因引起的急性胰腺炎，如胆源性胰腺炎、酒精性胰腺炎，未来需开展更多临床研究进行分析。Ranson评分可用于中、重度HLAP的分型预测，3～4分提示中度HLAP，患者脏器功能衰竭(呼吸系统、心血管系统或肾脏受损等)为一过性，48 h内可恢复正常，预后良好；当Ranson评分>4分时提示为重度HLAP，患者部分脏器功能衰竭超过48 h，程度较重，需继续脏器功能支持治疗，并发症增多，预后较差。