舒芬太尼复合丙泊酚对幕上高血压脑出血患者应激反应及血流动力学的影响

李永强

漯河市中心医院麻醉科，河南 漯河 462000

幕上高血压脑出血为高血压脑出血中病情相对严重的类型之一，可导致颅内压急剧增高，造成脑组织损伤，具有较高病死率[1-2]。开颅脑内血肿清除术联合去骨瓣减压术是治疗高血压脑出血的重要方法，可有效清除血肿，降低颅内压，缓解脑组织损伤[3]。但有研究指出，采用该方案治疗存在一定创伤性，术中气管插管、手术器械操作、术后拔管等一系列不良刺激均可造成机体产生强烈应激反应，影响患者血压与呼吸循环稳定性，麻醉与手术风险大[4]。故选择合适麻醉方案以抑制机体应激反应、维持术中血流动力学稳定对保障患者围手术期生命安全尤为重要。丙泊酚为超短效阿片类麻醉药之一，能起到优越的镇静及催眠作用，且能下调颅内压，保护细胞中线粒体钠泵功能完整性，降低细胞毒性脑水肿发生率，但镇痛效果欠佳，常需联合阿片类镇痛药[5-6]。舒芬太尼为阿片类镇痛药之一，其镇痛强度显著优于芬太尼，且亲脂性高，于机体中蓄积少，安全性较高[7-8]。基于此，本研究尝试将舒芬太尼复合丙泊酚麻醉应用于行开颅脑内血肿清除术+去骨瓣减压术治疗的幕上高血压脑出血患者，旨在分析其对患者应激反应及血流动力学的影响。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2014-08—2017-12漯河市中心医院行开颅脑内血肿清除术+去骨瓣减压术治疗的幕上高血压脑出血患者102例，以随机数字表法分为对照组(n=51)与观察组(n=51)。2组年龄、性别、高血压病程、体质量、血肿量、美国麻醉师协会分级(ASA)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)等一般资料无显著差异(P>0.05)。见表1。本研究经漯河市中心医院伦理委员会同意。

1．2选例标准纳入标准：(1)经CT检查确诊为幕上高血压脑出血；(2)行开颅脑内血肿清除术+去骨瓣减压术治疗；(3)发病至入院治疗时间不足12 h；(4)存在高血压史，且起病前无脑外伤史；(5)知晓本研究并签订知情同意书。排除标准：(1)由于脑动脉瘤、脑外伤等其他原因造成的脑出血与其他脑血管病变者；(2)合并肝、心、肾等脏器功能严重障碍无法耐受手术者；(3)合并凝血系统疾病、呼吸循环系统疾病者；(4)病情危重出现深度昏迷或两侧瞳孔散大时间>3 h者；(5)对研究使用麻醉药物过敏或存在阿片类药物滥用史、耐药史者。

1．3方法

1．3．1 麻醉方法：2组患者入室后均常规监测心电图、动脉氧分压、呼吸末二氧化碳浓度、心率，创建静脉通路，于局麻下采取桡动脉穿刺置管，实时监测有创血压。对照组采取芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字：H20123297)复合丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字：H20010368)麻醉：①麻醉诱导：静注芬太尼3～4 μg/kg，顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20060869)0.15～0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H10980025)0.05 mg/kg施行麻醉诱导，在诱导完成后实施气管插管，接麻醉机，施行机械通气；②麻醉维持：静脉泵注丙泊酚5～6 mg/(kg·h)，芬太尼2 μg/(kg·h)，并每0.5 h予以5 mL顺式阿曲库铵。

观察组采取舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054171)复合丙泊酚麻醉：①麻醉诱导：静注舒芬太尼0.8 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，咪达唑仑0.05 mg/kg施行麻醉诱导，在诱导完成后实施气管插管，接麻醉机，施行机械通气；②麻醉维持：静脉泵注丙泊酚0.3 mg/(kg·h)，舒芬太尼0.35 μg/(kg·h)，并每0.5 h予以5 mL顺式阿曲库铵。2组患者术中均采用脑电双频谱指数对麻醉深度施行实时监测，注意适当调整麻醉药物应用以使脑电双频谱指数值保持于45～60；于手术结束前0.5 h停止予以舒芬太尼或芬太尼，手术结束前5 min停止予以丙泊酚；术毕患者产生自主呼吸后以阿托品+新斯的明拮抗残余肌松作用。

1．3．2 血液指标测定方法：抽取2组5 mL清晨空腹静脉血样，取2 mL以离心机离心分离10 min左右(转速3 000 r/ min)，取血清，以放射免疫法测定血清去甲肾上腺素(NE)水平；另外3 mL离心处理，以放射免疫法测定血浆血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)水平，试剂盒均购于上海酶联生物科技有限公司，有关操作严格依据试剂盒说明书执行。

1．4观察指标(1)2组麻醉诱导前5 min(T0)、气管插管时(T1)、气管插管后5 min(T2)、术后拔管时(T3)的血流动力学指标(舒张压、收缩压、心率)水平；(2)2组T0、T1、T2、T3时应激反应指标(血浆PRA、AngⅡ、ALD及血清NE)水平；(3)2组术后拔管时间、苏醒时间、自主呼吸恢复时间等术后麻醉恢复情况；(4)2组不良反应发生情况(如：低血压、高血压、心动过缓、心动过速、呼吸抑制等)。

2 结果

2．1不同时间点血流动力学指标情况T0时2组舒张压、收缩压、心率水平无显著差异(P>0.05)，2组T1、T2、T3时舒张压、收缩压、心率水平均较T0时降低(P<0.05)，观察组T0～T4时舒张压、收缩压、心率水平波动小于对照组(P<0.05)。见表2、图1～3。

2．2不同时间点应激反应指标情况T0时2组血浆AngⅡ、ALD及血清NE水平无显著差异(P>0.05)，观察组T1、T2、T3时血浆AngⅡ、ALD及血清NE水平与T0时比较无显著差异(P>0.05)，观察组T1、T2、T3时血浆AngⅡ、ALD及血清NE水平均低于对照组(P<0.05)。见表3、图4～6。

2．3术后麻醉恢复情况2组术后拔管时间、苏醒时间、自主呼吸恢复时间对比无显著差异(P>0.05)。见表4。

2．4不良反应观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表1 2组一般资料比较

表2 2组不同时间点血流动力学指标情况对比

注：与本组T0比较，aP<0.05

表3 2组不同时间点应激反应指标情况对比

注：与本组T0比较，aP<0.05

表4 2组术后麻醉恢复情况比较

表5 2组不良反应发生率比较 [n(%)]

图1 2组舒张压变化情况 图2 2组收缩压变化情况Figure 1 Diastolic pressure changes of two groups Figure 2Systolic pressure changes of two groups

图3 2组心率变化情况 图4 2组AngⅡ变化情况Figure 3 Heart rate changes of two groups Figure 4 Changes of AngII in two groups

图5 2组ALD变化情况 图6 2组NE变化情况Figure 5 ALD changes of two groups Figure 6 NE changes of two groups

3 讨论

幕上高血压脑出血可造成脑组织受压、颅内高压、脑疝、脑细胞水肿及功能障碍等一系列损害，病情凶险，具有较高病死率[9-16]。开颅脑内血肿清除术联合去骨瓣减压术能有效清除颅内血肿，降低颅内压，缓解出血后继发性损伤，降低病死率[17-25]。临床实践发现，其存在较大创伤性，且刺激较强，可导致强烈应激反应，手术及麻醉风险高[26-30]。故寻找一种安全有效麻醉方案以保持血流动力学稳定、减轻应激反应对保证手术顺利进行、改善患者预后具有重要意义。

丙泊酚可起到良好镇静及催眠作用，且清除率高，停药后苏醒快[31-36]；同时，有研究指出，能有效下调颅内压，调节脑细胞代谢，降低脑耗氧量，且能保护细胞中线粒体钠泵功能完整性，避免线粒体出现肿胀、崩解进而导致细胞中水钠滞留，利于降低细胞毒性脑水肿发生风险，被广泛应用于脑出血手术麻醉中[37-42]。但因其镇痛效果较差，故临床常将其与阿片类镇痛药结合使用。舒芬太尼与芬太尼均属阿片类镇痛药，前者对μ1型受体拥有较高选择性，为目前芬太尼家族内镇痛作用最强的制剂，其镇痛强度为芬太尼5～10倍，且亲脂性为芬太尼2倍左右，更易透过细胞膜及血脑屏障，且同血浆蛋白结合率高，于肝组织中经由生物转化生成代谢产物后通过肾脏代谢的一些中间产物亦存在一部分活性，能发挥迅速持久的镇痛作用，同时于机体中蓄积较少，安全性较高[43-46]；此外，有研究指出，与芬太尼相比，等剂量的舒芬太尼更能有效地减少丙泊酚分布及清除，提高血药浓度，降低压力感受器敏感性，促使血管循环状态更稳定[47-49]。金春姬等[50]研究指出，对脑外科手术患者采取舒芬太尼复合丙泊酚麻醉可有效减轻心血管应激反应，维持血流动力学稳定。本研究显示，2组术后拔管时间、苏醒时间、自主呼吸恢复时间对比无显著差异(P>0.05)，2组T1、T2、T3时舒张压、收缩压、心率水平均较T0时降低(P<0.05)，且观察组T0～T4时舒张压、收缩压、心率水平波动小于对照组(P<0.05)，表明采取舒芬太尼复合丙泊酚麻醉可稳定患者术中血流动力学状况，且不影响术后麻醉恢复。

此外，手术患者血液中儿茶酚胺浓度变化为反映机体应激反应状态的重要指标之一，NE、肾上腺素(Adr)等儿茶酚胺类激素释放量增加会对机体心血管系统造成明显影响，造成代谢与血流动力学变化[51]；同时，肾素-血管紧张素系统可影响机体血管功能及代谢调节系统，且其对机体起到的调节作用和血液中浆AngⅡ、ALD浓度具有密切关系[52]。本研究显示，观察组T1、T2、T3时血浆AngⅡ、ALD及血清NE水平与T0时比较无显著差异(P>0.05)，观察组T1、T2、T3时血浆AngⅡ、ALD及血清NE水平均低于对照组(P<0.05)，提示舒芬太尼复合丙泊酚麻醉可显著减轻机体应激反应。分析其原因，舒芬太尼可经由下调下丘脑血管运动中枢及交感神经的兴奋性，进而降低血液中儿茶酚胺、ADH等指标水平。本研究还显示，观察组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，提示采用舒芬太尼复合丙泊酚麻醉可减少不良反应发生。

对行开颅脑内血肿清除术+去骨瓣减压术治疗的幕上高血压脑出血患者采取舒芬太尼复合丙泊酚麻醉可稳定术中血流动力学状况，减轻机体应激反应，减少不良反应发生，且不影响术后麻醉恢复。本研究样本量小，结果是否存在代表性仍需临床扩大样本量进一步探讨。