神经电生理监测在三叉神经痛微血管减压术中的价值

娄金峰 耿晓腾 刘 展 牛光明 陶胜忠 常克亮

郑州大学第二附属医院神经外科，河南 郑州 450003

三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)是单侧颜面部三叉神经支配区域内出现的短暂性、阵发性剧烈疼痛，呈针刺样、烧灼感或电击样感觉，通常有扳机点，部分患者长时间反复疼痛可出现面瘫症状，进而严重影响患者的工作及日常生活[1]。目前认为，三叉神经根入脑干区域(Root Entry Zone)形成的血管袢造成的搏动性冲击性压迫是导致TN的关键。微血管减压术成为临床诊疗原发性三叉神经痛的首选，CPA区牵涉到脑干、三叉神经、面神经、听神经以及后组脑神经、岩静脉等重要结构，在对三叉神经和责任血管的牵拉、显露、分离和隔垫过程中，经常会对周围结构造成不同程度的损害[2-4]，神经电生理技术的采用，使得术者可以提前得到预警，大大降低了术后并发症。郑州大学第二附属医院自2013-09—2016-03对152例原发性三叉神经痛患者行微血管减压术，同时采用神经电生理监测，分析其价值。

1 资料与方法

1．1临床资料选取2013-09—2017-03在郑州大学第二附属医院功能神经外科治疗的152例原发性三叉神经痛患者。按是否采用神经电生理监测分为2组，采用神经电生理监测的观察组110例，男58例，女52例，年龄24～78(51.35±6.67)岁，病程3个月～30(8.34 ±1.53)岁；未采用神经电生理监测的对照组42例，男28例，女14例，年龄28～76(52.18±6.42)岁，病程1～30(9.12 ±2.09)岁。2组发病年龄、性别、病程、患侧侧别以及外科处理、术后管理差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2影像学资料所有患者术前行MRI平扫及3D-FIESTA及增强3D-TOF检查[5-7]，排除肿瘤或血管疾病，明确诊断为原发性三叉神经痛。

1．3临床症状术前疼痛集中于一侧颜面部三叉神经Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支支配区域内，同时口服卡马西平、苯妥英钠、奥卡西平等药物治疗及利多卡因或维生素B12封闭治疗后，患者疼痛剧烈程度未见明显减轻，同时药物不良反应使得患者难以承受疼痛。疼痛分布区域位于左侧者23例，右侧者29例；其中，疼痛位于第Ⅰ支5例，第Ⅱ支25例，第Ⅲ支10例，第Ⅱ、Ⅲ支联合出现9例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支联合出现3例。

1．4手术方法2组病人均为同一术者操作，经乙状窦后入路，显微镜下探查桥小脑角暴露三叉神经出脑干处，并仔细探查周围血管、神经等结构与三叉神经的关系，明确压迫三叉神经的责任血管，沿三叉神经包绕Teflon棉，解除该责任血管对三叉神经的压迫。严密缝合硬脑膜，复位颅骨。

1．5神经电生理监测方法神经电生理监测采用美国Nicolet Endeavor术中神经电生理监测系统[8-12]。参数设定和电极放置：(1)三叉神经诱发电位(TSEP)监测：刺激电极为针状电极，固定于左右咬肌皮下，正负电极之间相距2～3 mm，C5/C6 针电极记录电位变化，前额Fpz 点针电极作为参考，同侧三角肌针电极作为地线，滤波10～1 000 Hz，时限3～5 ms 方波刺激，刺激频率3～5 Hz，刺激电极直径2 mm，刺激强度可见嘴角抽动为标准(平均刺激强度2～3 mA)。(2)脑干听觉诱发电位(BAEP)监测：内置式耳机短声刺激，术侧耳廓后乳突A1/A2 记录电极，Cz针电极作为参考电极，滤波150～1 500 Hz，时限3～5 ms，刺激频率12.1 Hz，刺激强度90 dB(nHL)。(3)EMG监测：记录与参考均为针形电极，相距2～3 mm，分别插入术侧额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌、胸锁乳突肌，滤波20～3 000 Hz，扫描速度10 ms/D，灵敏度3.5 μV/D。以上共用地线置于术侧肩部，头皮阻抗均<5 kΩ。

1．6电生理术中监测评估及预警以麻醉后50 min左右后减压侧对侧TSEP及减压侧BAEP为标准，观察术中及术后电位变化情况。(1)以减压侧对侧TSEP为参照，减压侧TSEP各波有无好转、恢复评估减压效果。(2)术中BAEP以Ⅰ、Ⅴ波波幅下降>50%或此2个波中1个消失作为脑干受累预警指标。(3)自发性EMG术中单个和连续爆发性的自发电位设定为预警指标[13-15]。

1．7治疗效果判定采用Brisman评价方法判定手术治疗效果：(1)治疗后疼痛消失，无需再次服药为治愈；(2)治疗后疼痛程度减少>90%，且伴随症状明显改善，仅需少量服药为显效；(3)治疗后疼痛较术前减轻，联合止痛药物治疗后，症状获得明显改善，且服药量较术前减少>50%为好转；(4)治疗后疼痛症状及服药情况无明显改善或加剧为无效。

1．8并发症恶心、呕吐症状40例，面部麻木、角膜反应迟钝2例，眩晕4例，口唇疱疹5例，轻度共济失调3例，迟发型面神经瘫痪1例，听力下降1例，颅内感染2例，皮下积液3例，切口感染2例，以上并发症给予止吐类、营养神经、补液、抗病毒、更换抗生素应用及换药等对症处理后症状消失。

2 结果

2．1症状改善情况经微血管减压手术治疗后，疼痛有效(含治愈、显效及好转)率86.5%(45/52)，无效13.5%(7/52)，术后随访12～30个月，复发率7.7%(4/52)，统计分析复发原因后发现，性别、年龄、疼痛部位等因素与病情复发无关(P>0.05)，神经受周围血管压迫程度存在关联(P<0.01)，具有统计学意义。神经受周围血管压迫程度存在关联，差异有统计学意义(P<0.01)。失访率约15.3%(8/52)，疼痛患者予以三叉神经感觉根部分切断术或三叉神经半月节射频术后疼痛消失。

2．2术中神经电生理监测情况

2．2．1 TSEP监测：术前疼痛侧均存在不同程度的异常电位反应，术中电位即刻恢复正常者42例，其中包含硬脑膜切开后电位恢复者8例，枕大池(桥脑延髓池)打开后电位恢复者14例，三叉神经减压处理后电位恢复者24例。术后5～7 d恢复2例，术中及术后5～7 d未恢复4例。

2．2．2 BAEP监测：术中波形变化(波幅下降>50%)13例，多数为在探查三叉神经过程中对听神经的过度牵拉或吸引器吸力过大直接触及听神经所致，常引起Ⅰ、Ⅴ波幅下降，将吸引器移开或换用吸力较小吸引器后，波形均恢复正常。偶可出现内听动脉受到刺激血管痉挛，进而BAEP波幅下降；在使用尼膜同(尼莫地平)或罂粟碱棉片贴覆，解除血管痉挛后，BAEP 即可恢复正常(图1)。

2．3．3 自发性EMG 监测：发生单个或连续爆发的自发电位10例，出现预警信号后，术者调整操作或暂停操作后，自发电位消失(图2)。

图1 术中BAEP监测Figure 1 Intraoperative BAEP monitoring

图2 术中EMG监测Figure 2 Intraoperative EMG monitoring

3 讨论

DANDY提出神经受压可能是原发性三叉神经痛的病因。三叉神经跟受责任血管压迫而发生脱髓鞘病变，导致传入与传出神经纤维之间冲动发生短路可能是导致TN的根本病因，造成压迫的责任血管多为扩张、延长、迂曲、硬化的椎-基底动脉系血管，血管袢对REZ造成的搏动性冲击性压迫是导致TN的关键，这种压迫甚至可在患者的三叉神经根部形成切迹。此外，高危因素高龄、高血压、动脉粥样硬化、后颅凹容积小、遗传、糖尿病等也可能参与了疾病的进展。

JANNETTA在临床上广泛应用MVD治疗原发性TN微血管减压术的疗效得到肯定，但也存在复发和无效病例的情况。复发原因：(1)局部蛛网膜严重粘连；(2)Teflon垫片过大过多，形成新的压迫，垫片脱落或发生位移；(3)三叉神经周围出现新的责任血管；(4)责任血管为多条血管或贯穿型压迫；(5)分离神经入根区不彻底。MVD后常见并发症有耳鸣、听力下降、共济失调、面部麻木、面瘫等并发症文献中均有报道。如何能够在术中及时了解微血管减压效果，同时确保听神经、脑干功能不受损伤，是神经外科术者密切关注的问题。目前，多数学者认为MVD应该进行三叉神经全程分离、探查责任血管，并进行分离。也有部分学者认为，仅进行REZ区距离三叉神经根部(脑干起始部)5 mm的责任血管减压即可达到治疗效果[16-22]。本组病例进行了包含REZ区在内的三叉神经全程减压，使得三叉神经减压尽可能充分，从而避免了TN的复发。

术中神经电生理在MVD过程及术中、术后并发症预防的有效性得到证实，术中常规监测脑干功能以及额肌、咀嚼肌、眼轮匝肌、口轮匝肌、胸锁乳突肌等肌肉的运动性，从而更有效保护及保留神经功能的目的，但神经电生理过程中尽可能保持肌松剂处于较低的水平，避免肌松剂对肌肉活动造成影响，从而影响对神经功能是否受损的判断[23-24]。本研究充分证实，三叉神经痛MVD中电生理监测技术的应用，对提高手术疗效、减少并发症以及降低对周围脑神经及脑干功能的影响等起积极作用。

术中BAEP监测中可观察到Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期延迟，波幅降低，但术后听力较术前无降低，可能与桥小脑角池打开过程中手术牵拉有关。预警标准以减压过程中发现Ⅰ波或Ⅴ波消失、Ⅰ波或Ⅴ波波幅下降超过50%为标准。本组病例术中BAEP监测，可以更清楚观察听神经受影响的过程及程度，使得术后听力损伤控制在较低水平[25-28]。但应考虑到并发症的降低不能过分依赖监测结果，更重要的是依靠术者的显微外科熟练程度。

TSEP作为反映三叉神经周围至皮层下传导通路的客观指标，主要包含N1、P1、N2、P2、N3等5个比较恒定的波。本研究中观察到观察组部分病人TSEP减压前P1、N2潜伏期延迟或消失，或波幅较对侧降低>50%，但P2、N3波幅大致正常，术中对三叉神经根部(REZ区)的责任血管减压后，P1、N2得到恢复。与既往报道中P1、N2波主要起源于REZ区相符合。术中也观察到在剪开硬脑膜及释放脑脊液后牵开桥小脑角池时TSEP得到改善，可能是脑脊液的减少移动以及小脑绒球位置改变后使得血管神经之间的位置关系发生改变，等同于达到减压的目的[29-30]。MVD术中、术后TSEP恢复104例，临床疼痛症状术后即消失95例，术后1周疼痛症状逐渐消失6例，疼痛症状缓解3例。疼痛症状无改善6例，给予口服卡马西平或奥卡西平，疼痛症状部分得到改善。TSEP波形恢复与术后疼痛症状消失及缓解基本一致，证明TSEP监测可以评估MVD前后三叉神经传导功能及MVD效果。

微血管减压手术治疗三叉神经痛过程中，联合应用BAEP、TSEP等神经电生理技术，能够较好地降低并发症的发生率，评估神经减压的效果，进而提高手术疗效。