1例房颤性卒中伴髋关节置换患者的抗栓治疗分析

陈 霞，施 超，舒德忠

(重庆市涪陵中心医院药学部 408000)

心房颤动(以下简称房颤)是临床最常见的心律失常之一，是急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)的重要独立危险因素，可使AIS的发病风险增加4～5倍，其复发率高于非房颤性卒中[1]，有研究表明，非瓣膜性房颤患者卒中后第1年的复发率为2%～15%，以后每年的复发率为2%～5%，10年复发率为25%～37%[2-3]，其1年病死率和致残率增高近1倍，严重影响患者生活质量，给患者家庭带来巨大的经济负担和精神压力[4]。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是骨科大手术围术期危险的并发症之一，对骨科大手术患者予以有效的抗凝措施，不仅可以降低VTE的发生率、病死率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用[5]。本文通过临床药师参与的1例房颤性卒中伴髋关节置换患者的全程抗栓治疗，探讨房颤患者卒中溶栓后抗栓方案的个体化策略及骨科大手术围术期的抗栓治疗，为此类患者的抗栓治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者，女，76岁，因“突发右侧肢体无力、言语不能3 h”于2018年8月7日入住本院，入本院前在当地医院行颅脑CT未见出血，本院急诊科行颅脑CT提示：(1)左侧基底节软化灶；(2)脑萎缩，脱髓鞘。入住神经内科后评估，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分23分，有静脉溶栓适应证。CHA2DS2-VASc评分[C:充血性心力衰竭评1分；H：高血压评1分；A：年龄65～<75岁评1分；D：糖尿病评1分；S卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)评2分；V：血管性疾病评1分；A:年龄大于或等于75岁评2分；S:女性评1分，总分为9分]为7分。

1.2方法 立即与家属沟通经同意后行阿替普酶静脉溶栓治疗。第2天，予以阿司匹林100 mg(口服，每天1次)抗血小板治疗；低分子肝素钠(希弗全)4 250 U(皮下注射，每天1次)抗凝治疗。第3天，动态心电图提示快速型房颤，加用华法林初始剂量1.25 mg口服，每天1次，后续请临床药师介入协助抗凝药物剂量调整。第20天，患者康复训练时致右侧股骨颈骨折，转入骨科行全髋关节置换术，临床药师停用华法林予以低分子肝素钠进行抗凝桥接。术后2 d患者出现大小便失禁，复查头部CT提示左侧基底节区及右侧半卵圆中心梗死灶较前明显。在全院大会诊上，临床药师再次提出抗凝药物调整建议：停用低分子肝素钠和华法林，使用达比加群酯110 mg(口服，每天2次)进行抗凝治疗。临床药师通过药学问诊和查体后，全面评估血栓和出血风险，并为患者建立抗栓治疗管理档案，对患者抗栓治疗每个关键点进行干预和建议，根据患者国际标准化比值(INR)调整抗凝药物用量，见表1。

表1 华法林剂量及INR值

2 结 果

临床药师与医师协作，通过药学循证，为患者制订个体化抗凝方案并进行全程监护，患者转归良好，整个抗栓治疗未发生出血不良反应，患者病情逐渐好转出院。

3 讨 论

3.1房颤发生卒中后急性期患者溶栓后抗栓治疗的选择和时机 AIS是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病，其有效的治疗方法是在时间窗内给予血管再通治疗，药物溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注的措施[6-7]，现认为对发病3 h内的患者进行静脉溶栓有效，根据临床情况也可延长到4.5 h[8-10]，也有文献报道6 h内静脉溶栓仍可获益[11-12]。对于房颤发生卒中后急性期的处理，抗凝治疗的安全性和有效性研究较少，启用抗凝治疗的时机取决于卒中的严重性和出血风险的高低，目前推荐的抗凝方法是1-3-6-12 d原则[13]。对于急性期未启动抗凝治疗之前，国内大多数文献推荐可行抗血小板药物治疗，但应在溶栓24 h后开始，且使用前应复查CT或MRI排除脑梗死溶栓后的出血，可选用阿司匹林，不耐受者可用氯吡格雷代替，但对于剂量并未进行推荐[7，13-14]。临床上阿司匹林剂量多数为100 mg/d,氯吡格雷剂量为75 mg/d。

该患者在溶栓24 h后予以阿司匹林抗血小板，同时予以低分子肝素钠抗凝，48 h后又加用华法林，存在较大的用药风险：(1)抗凝启动的时机不符合目前的认识；(2)启动抗凝后是否需要停用抗血小板药物值得商榷；(3)目前房颤发生卒中溶栓后患者的抗凝治疗均推荐口服抗凝药，并未提及是否可用肠道外抗凝药物替代。临床药师会诊时是患者脑梗死后第14天，已经启动抗凝治疗，在全面评估该患者血栓和出血风险后，作出停用低分子肝素钠和阿司匹林，单用华法林的建议，医师采纳。

3.2房颤卒中患者围术期抗凝药物的桥接 一般情况下，卒中后短期内不对患者进行手术操作，相关研究显示，急性卒中后，脑血管自动调节功能受损可持续2～6个月，择期手术一般推迟至卒中发病后1～3个月，一旦发生危及生命的疾病，常需要临床医师综合评估后做决策，该类患者急诊手术的最佳时机无明确答案[7]。卒中合并股骨头骨折，如延期手术，严重影响康复治疗；此外由于卧床时间长，疼痛、制动等易因素导致血栓风险增高；如急诊手术，出血风险也增加。如何对卒中患者围术期抗凝方案进行优化和调整，是手术医师和临床药师共同面临的难题。根据2017美国心脏病学会(ACC)指南，围术期抗凝患者是否需要桥接，取决于血栓风险和出血风险评估。房颤患者血栓风险评估推荐CHA2DS2-VASc评分，对评分小于或等于4分同时无缺血性卒中或TIA病史的患者，血栓风险低(年卒中风险小于5%)，通常不需要桥接治疗，术前直接停用抗凝药物，手术出血风险稳定后可重新启动；如果评分大于或等于7分或最近发生血栓事件(近3个月内)，则定义为血栓风险高危患者(年卒中风险大于10%)，通常应考虑桥接治疗；评分5～6分或有缺血性卒中、TIA、外周动脉栓塞史(3个月或数月前)的患者，定义为血栓风险中危(年卒中风险5%～10%)，是否进行桥接治疗取决于患者出血风险。

该患者于股骨颈骨折前3周发生缺血性卒中，CHA2DS2-VASc评分7分，按照2017 ACC指南推荐应进行抗凝桥接治疗。临床药师也据此提出建议：停用华法林，予以低分子肝素钠桥接治疗，监测INR<1.5或更低时启动手术，患者肾功能正常情况下，于手术前12 h停用低分子肝素钠，术后出血情况稳定时重新启动抗凝治疗，医师予以采纳。

3.3房颤卒中患者围术期卒中再发的个体化抗栓策略 围术期卒中的发生率与年龄、既往卒中或TIA史、高血压、糖尿病、房颤、手术时机、手术种类包括麻醉方式相关，各研究报道的围术期卒中发生率存在较大差异(0.5%～7.4%),围术期再发脑卒中可使围术期病死率增高8倍[15]。对于围术期急性卒中首先考虑药物溶栓、抗血小板制剂及抗凝治疗，但这些治疗可能引发手术部位不可控制的出血，二者之间的矛盾使得围术期缺血性卒中的抗栓治疗存在争议，如何制订有效的治疗方案是近年来研究的热点，并没有指南或高质量的证据推荐围术期卒中再发是应该溶栓、抗血小板还是抗凝治疗。对于短期内再发缺血性卒中的围术期患者，卒中急性期的抗凝策略需要考虑的因素更多，是否采取抗凝治疗，作者认为主要从两个方面权衡利弊：(1)再发脑梗死是否与抗凝强度不够相关，患者目前脑梗死的相关风险因素是否解除或部分解除；(2)患者手术部位恢复情况，再出血风险的高低。当抗凝的获益高于出血风险时，可以考虑进行抗凝治疗。

临床药师通过参与诊治本例患者，意识到对房颤患者抗栓治疗进行规范化管理的重要性和必要性。同时意识到指南或共识不可能包括临床所有的情况，在实际临床实践中，患者情况错综复杂，如何借鉴指南和共识指导患者的个体化治疗是每个医务工作者的必修课，遇到指南和共识中中未提及的盲区，将实践中成功的案例进行分析总结和分享也能为患者治疗多提供一个选择。