自体脂肪基质血管成分移植辅助小切口皮瓣手术汗腺切除治疗腋臭临床观察

温立霞，吴为民，吴磊，周波，刘亚鹏，胡迎

(三峡大学人民医院/宜昌市第一人民医院，湖北宜昌，443000)

腋臭是腋窝顶泌汗腺分泌的汗液在皮肤表面细菌的分解中产生出的一种特殊难闻的气味，常给患者造成心理负担，在如今拥挤的城市生活中更令人苦恼[1]。腋臭的非手术方法如局部止汗剂、微针电凝和肉毒杆菌毒素注射等，治疗效果有限且短暂[2]。因此，外科手术治疗腋臭十分有必要。腋窝皱襞小切口皮瓣手术治疗腋臭，在直视下去除汗腺组织，治愈率高，是常规根治性手术方法。但该手术方法包扎固定时间较长，存在术后切口愈合不良、色素沉着、不耐磨及质地僵硬等缺点，切口愈合效果不尽人意。来源于脂肪组织的基质血管成分(SVF)是一类富含脂肪干细胞(ADSCs)的细胞群，无需体外培养，分离时间短，可与手术同时进行[3]。自体脂肪SVF移植在组织创伤及瘢痕修复中广泛应用，但其在腋臭手术治疗中的应用国内外尚未见报道。2017年6月～2018年5月，我们采用自体脂肪SVF移植辅助小切口皮瓣手术汗腺切除治疗腋臭患者28例，切口愈合及术后皮肤质地取得了明显的改善，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 28例腋臭患者，男9例、女19例，年龄18～39岁，平均年龄25.6岁。纳入标准：①有明显腋臭情况；②既往无腋部手术史；③术前常规检查(血常规、生化、凝血功能及心电图、胸部正位片等)均未见明显异常；④无血液、内分泌等系统疾患；⑤无药物、食物过敏史；⑥女性避开月经期；⑦受试者依从性好，积极配合治疗，愿意接受各阶段随访及调查。排除标准：①腋窝既往反复涂抹药物治疗，致使皮肤质地明显粗糙；②既往曾行激光、注射等方法治疗腋臭；③既往腋部有过腋臭手术、副乳切除术等手术史；④腋窝皮肤有破溃、感染；⑤合并心肺肾等功能障碍；⑥合并糖尿病、高血压等慢性疾病；⑦合并精神疾患等不能接受随访。将28例患者的左右腋窝术区随机分为实验组和对照组。所有受试者对本研究知情并签定了知情同意书，本研究经宜昌市第一人民医院伦理委员会审查并批准。

1.2 小切口皮瓣手术汗腺切除方法 术前双侧腋窝备皮，患者取仰卧位，双肩外展、双肘关节屈曲向上、双掌心向上置于枕后，于腋窝中央顺皱襞方向设计长2.5～3.0 cm手术切口。常规消毒铺巾后，2%盐酸利多卡因注射液20 mL加1∶200 000盐酸肾上腺素注射液0.2 mL及生理盐水60 mL配置局部肿胀麻醉液，行双侧腋窝皮下注射麻醉。麻醉起效后，顺设计切口切开皮肤、皮下组织至脂肪浅层，向切口四周行锐性分离皮瓣至腋毛外缘约0.5 cm处，翻转皮瓣，在肉眼直视下修剪去除脂肪、大汗腺及毛囊组织，保留真皮下血管网，形成超薄皮瓣，生理盐水冲洗皮瓣下术区，充分止血，将皮瓣归位，无张力间断缝合切口。

1.3 自体脂肪SVF的分离、提取及移植 小切口皮瓣手术切除汗腺的同时，安排另外一名医师抽取患者腹部脂肪55～65 mL，静置分层后，去除下层液体，生理盐水洗涤2次，加入等体积1 mg/mL的胶原酶，于37 ℃电水浴槽中消化1 h，期间每隔20 min取出试管充分震荡一次，使酶与脂肪充分混合。消化完毕后，40 μm滤网过滤收集滤液，加入10 mL生理盐水重悬，离心机1 000 r/min离心5 min后，去除上清液，再次加入10 mL生理盐水重悬，离心机1 000 r/min离心5 min，底部沉淀细胞即为自体脂肪SVF。取10 μL自体脂肪SVF于细胞计数板上，于全自动细胞计数仪上进行细胞计数，将细胞密度调整为1×105/mL。待小切口皮瓣手术切口缝合后，实验组使用1 mL针管将自体脂肪SVF均匀注射于皮瓣与掀起皮瓣的脂肪浅层之间，注射剂量=皮瓣面积×1×105/cm2；对照组注射等量生理盐水。

1.4 术后处理 双侧术区放置引流管后，均匀放置多层纱布及棉垫，绷带8字加压包扎。术后患者双肩制动，根据引流液情况，术后2～3天拔出引流管，12～14天拆线。1月内避免双上肢上举。

1.5 术区切口Ⅰ期愈合率计算 术后半个月时，观察切口有无皮缘坏死、皮肤感染、皮肤缺损、皮瓣坏死等，无以上情况出现即为Ⅰ期愈合，计算实验组和对照组术区切口Ⅰ期愈合率。

1.6 皮肤质地检测 术后第1、3、6、12个月时随访，每次随访时将多探头皮肤测试系统MPA 10分别连接皮肤颜色测试探头、水分测试探头、摩擦力测试探头和皮肤表面温度测试探头，检测实验组、对照组术区皮肤和术区周围正常皮肤的颜色、含水量、摩擦力及温度，计算术区各个测量值与周围正常皮肤测量值的比值。每个部位测量3次，取平均值。

1.7 患者满意度调查 术后第1、12个月随访时调查患者满意度。满意度从以下指标进行评价：①对切口愈合满意；②对术区皮肤颜色满意；③对术区摩擦力满意；④对切口处瘢痕满意；⑤自信心增强。每项指标按照Likert5级评分法，有5个选项，包括非常满意、满意、一般、不满意、很不满意(对应的得分分别为100、80、60、40、20分)。5项均选择非常满意或者满意时，若得分≥460分，其调查结果定为非常满意；400≤得分<460分，其调查结果定为满意；调查结果为非常满意或满意计为总满意。计算术后第1、12个月随访时的总满意率。总满意率=总满意数/患者数×100%。

2 结果

2.1 两组术区切口Ⅰ期愈合率比较 术后半个月时，实验组2例出现皮缘局部坏死，经换药后痊愈，26例Ⅰ期愈合，实验组Ⅰ期愈合率为92.9%。对照组7例出现皮缘部分坏死，经积极换药处理后伤口愈合；1例术后第2 d出现直径约3 cm的皮下血肿，清除血肿后，术后第5 d出现约2 cm×1 cm皮肤缺损，行Ⅱ期缝合；20例Ⅰ期愈合，对照组Ⅰ期愈合率为71.4%。实验组Ⅰ期愈合率与对照组相比，P<0.05。

2.2 术后不同时间点两组皮肤质地比较 术后不同时间点两组皮肤质地检测结果见表1。由表1可知，实验组皮肤颜色在随访第6、12个月时较对照组显著改善(P均<0.05)，皮肤含水量在随访第3、6、12个月时较对照组升高(P均<0.05)，皮肤摩擦力在随访第3、6、12个月时较对照组显著改善(P均<0.05)。

2.3 两组患者满意度调查结果 术后第1个月，实验组总满意23例(满意5例、非常满意18例)，总满意率82.1%；对照组总满意21例(满意5例、非常满意16例)，总满意率75%；两组总满意率相比，P>0.05。术后第12个月，实验组总满意27例(满意2例、非常满意25例)，总满意率96.4%；对照组总满意20例(满意4例、非常满意16例)，总满意率71.4%；两组总满意率相比，P<0.05。

表1 术后不同时间点两组皮肤质地比较

注：与对照组相比，﹡P<0.05。

3 讨论

腋臭是整形美容外科的一种常见病。自1962年Skoog和Thyresson的报告以来，直视真皮下切除顶泌汗腺一直是腋臭的标准治疗方法，但并发症相对较多，如血肿、伤口裂开、切缘坏死、皮瓣坏死和瘢痕形成等[4～8]。近年来，乙醇灌洗或注射、吸脂辅助脂肪切除[9]、表面吸脂[10]、内镜下刮除[11]等微创技术在腋臭治疗中得到了广泛应用[12,13]。这些技术最初是作为软组织消融的手段发展起来的，具有侵袭性小、并发症发生率低、手术时间短和康复时间短的优势。但是，相比人工真皮下切除汗腺，这些技术都需要特殊的仪器，而且会导致较高的复发率[4,6,7]。小切口皮瓣手术汗腺切除治疗腋臭是在直视下修剪去除汗腺组织的一种常规方法，而如何减少其术后并发症，需要进一步深入研究。

SVF是自体脂肪经过消化、过滤、离心得到的混合细胞沉淀，包括ADSCs、间充质干细胞、周皮细胞、内皮细胞和巨噬细胞等，其中最主要的是ADSCs。SVF在由培养液加入血清、双抗配置的培养基中培养，二次或三次传代后即可获得纯化的ADSCs。近年来，对ADSCs的研究也十分火热，但由于其获得时间较长、需要体外培养、成本较高、涉及到血清等问题被严格监管，使得其在临床试验中的研究及应用受到一定限制。而SVF无需体外培养，将其应用于临床时可与手术一起进行，方便快捷，同时还避开了一些伦理学问题。SVF被证实在软骨修复[14]、体内骨再生[15]、提高脂肪移植成活率[16]、改善皮瓣生存能力[17]、增强乳腺癌术后乳房重建中的安全性[18]及跟腱病治疗[19,20]等多个临床实验中均有较好的疗效,这些都证实SVF具有促进血管再生和组织愈合的能力。本研究在一名医师行小切口皮瓣手术治疗腋臭时，由另外一名医师同时抽取患者自体腹部脂肪，采用胶原酶消化、过滤及离心等处理，术中即获得自体脂肪SVF移植，操作简单，且不增加正常手术时间。部分患者抽脂后出现腹部稍微青紫现象，这在抽脂后经常出现，基本都在20天左右自行恢复。

本研究结果显示，采用自体脂肪SVF移植辅助小切口皮瓣手术汗腺切除治疗腋臭，切口Ⅰ期愈合率为92.9%，明显高于对照组的71.4%，表明自体脂肪SVF可以促进术后切口Ⅰ期愈合。术后第1、3、6、12个月的随访时，应用多探头皮肤测试系统检测了实验组与对照组的皮肤颜色、含水量、摩擦力，实验组均较对照组有明显改善，表明自体脂肪SVF在促进切口愈合的同时，还可以有效改善皮肤质地。在术后第1个月的随访调查中，患者满意度在实验组与对照组并没有明显差别，而随着时间的推移，在术后第12个月随访时实验组满意度明显提高。

综上所述，自体脂肪SVF移植辅助小切口皮瓣手术汗腺切除治疗腋臭，可以有效改善切口愈合和皮肤质地，患者远期满意度得到有效提高，临床操作安全可行。