天津市某三甲医院异地就医患者情况调查分析

胡亚楠 王淑慧

[摘要] 该研究采用按比例分配分层抽样的方法，利用自制调查问卷对2018年9月—2018年10月在天津市某三甲医院住院治疗异地就医患者进行问卷调查，为了解目前中科院血液病医院异地联网直接结算工作的开展情况，分析目前工作中存在的问题，进一步提高对异地患者的服务质量和效率提供依据。

[关键词] 分层抽样;异地就医;调查分析;三甲医院;天津

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）06（c）-0186-03

异地就医指的是基本医疗保险参保人员因异地工作、异地安置和异地转诊等原因在参保地之外的统筹地区就医的行为[1]。中共中央国务院在《“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）（以下简称《规划》）中要求，建立高效运行的全民医疗保障制度，加快建立异地就医直接结算机制，推进基本医保全国联网和异地就医直接结算，加强参保地与就医地协作，方便群众结算，减少群众“跑腿”“垫资”，到2017年基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用的直接结算[2]。2016年底，全国22个省份申请了首批启动全国联网跨省异地就医直接结算。截至2017年6月19日，30个省份和新疆兵团均整体或部分接入国家基本医疗保险异地就医结算系统[3]。目前天津市共有185家医院签约成为异地定点医疗机构。

作为全国唯一的血液病三级甲等专科医院，中科院血液病医院80%以上的患者为异地患者，基本医疗保险全国联网和异地就医直接结算工作已然成为该院医保管理工作的重中之重。在日常工作中发现目前在该院进行异地联网直接结算的患者仅占异地患者的少数，为了解目前该院异地联网直接结算工作的开展情况，分析目前工作中存在的问题，进一步提高对异地患者的服务质量和效率，该科室对2018年9月—2018年10月在该院住院治疗的异地就医患者进行问卷调查。

1  对象与方法

采用按比例分配分层抽样的方法，选取2018年9月—2018年10月在该院13个诊疗中心住院的异地患者为调查对象，采用随机抽样方法，抽样比例为30%。采用自制调查问卷进行调查，调查内容包括调查对象的一般资料、对异地就医直接结算政策的了解情况、异地联网结算备案情况、未选择直接联网结算的原因、对目前报销比例和就医政策的满意度以及建议等内容。共发放问卷563份，最终回收有效问卷553份，有效回收率为98.22%。

采用Epidata2.0进行数据录入，应用SPSS 19.0统计学软件对异地患者的地区分布、性别分布、年龄分布、对相关政策的了解情况和满意程度等进行描述性分析。

2  結果

2.1  基本情况

553份有效问卷中，异地患者男性略多于女性，分别占比为57.32%和42.68%，年龄跨度为1～79岁，平均年龄为34.22岁。553名患者来自于全国27个省（市、自治区），其中山东省（23.69%）和河北省（21.70%）最多。被调查患者参保类型为新农合（农合本）的有223名（40.33%），参保类型为城镇职工的有195名（35.26%），其余135名患者的参保类型为城镇居民 （城乡居民或者新农合有医保卡）（24.48%）。

2.2  直接联网结算情况

2.2.1 异地联网结算患者的情况  553名被调查患者中有107名该次住院选择在天津联网直接结算，占比为19.35%。男性略多于女性，占比分别为59.81%和40.19%。

已联网的患者中参保类型以城镇职工居多，占比为48.60%。28.97%的患者曾在备案过程中遇到问题，46.73%的患者对报销比例表示不满意。见表1。

已联网的患者中，新农合、城镇居民和城镇职工三种参保类型的患者备案过程中遇到问题的比例均在30%左右。三种参保类型的已联网患者中，新农合患者对报销比例的满意度最高（60.87%），城镇职工对报销比例的满意度最低（55.77%）。见表2。

2.2.2 异地未联网结算患者的情况  553名被调查患者中有446名该次住院选择在天津联网直接结算，占比为80.65%。男性略多于女性，占比分别为56.73%和43.27%。

未联网的患者中参保类型以新农合居多，占比为45.07%。就医地未与参保地联网是未联网直接结算的最主要的原因，占37.22%。见表3。

3  讨论

3.1  目前异地联网结算存在的问题

3.1.1 各地医保政策不统一，患者自付比例过高  目前跨省异地就医报销的起付线、报销比例及最高支付限额仍以患者参保地政策标准为准，由于尚未建立全国统一的医疗保险政策，参保对象享受统筹利益并不平等。另外由于跨省异地就医主要集中在一些重大疾病或者疑难疾病，这些疾病的诊疗费用往往较高，且乙类（增负）药品和检查项目较多，部分患者由于病情需要常使用目录外诊疗项目，且住院费用超过年度封顶线后的所有医疗费用需由患者完全自付，种种原因造成目前跨省异地就医住院患者的报销比例较低[4]。

3.1.2 异地就医结算适用人群受限，门诊费用尚不能异地结算  通过该次调查，发现目前来该院住院的异地患者主要为新农合患者。新农合目前与天津开展异地联网直接结算的省市只有海南、吉林、辽宁、四川、贵州、甘肃和陕西等7个省市，导致了许多新农合异地就医患者只能回参保地进行报销。另外目前能够直接进行结算只有住院医疗费用，门诊医疗费用和门诊特殊病诊疗费用尚未实现异地就医直接结算，远没有人民群众所期望的那么便捷[5]。

3.1.3异地就医结算系统不完善，系统报错时有发生  目前就医地定点医疗机构在为患者办理入院手续时，存在参保地医疗保险经办机构没有及时将异地就医人员信息录入省异地就医结算管理信息系统，入院处不能一次性登记成功的情况。由于目前异地就医备案手续较为繁杂，备案过程中系统报错的情况时有发生。且因异地网络防火墙设置原因，费用上传过程中会发生“数据传输错误”等错误提示。

3.2  对策建议

3.2.1 统一医保报销政策，推进医保支付方式改革  从根本上解决异地就医问题，首先要消除地域差异，建立全国统一的医疗保险政策，制定统一的药品目录、医用材料目录和诊疗服务设施目录，统一异地就医的费用支付标准和支付范围[1]。另外在现有的医保按项目付费的基础上，积极推进医保支付方式的改革，推行临床路径、病种、按人头、按床日、总额预付等组合付费，控制医疗费用增长成为一项非常迫切的任务。

3.2.2 合理分配医疗卫生资源，推广远程会诊和分级诊疗  全国各地之间卫生资源的差距给异地就医带来了很大的挑战。分级诊疗是我国当前医疗服务体系建设的关键之一，通过建立区域医联体等形式可以进一步优化医疗资源的分布，缩小地区之间的差距，使患者能够在当地解决医保问题，逐步减少异地就医的需求量[6]。

在“互联网+”背景下，医院可以通过应用数字化技术，打破传统医疗服务的时间和空间限制，使各种疑难疾病得到汇聚式诊断，使异地患者认识到可以通过远程指导当地医院进行治疗，不再盲目追求到大城市知名医院就医确诊，减少非合理需求的异地就医患者因当地医疗条件有限而不能确诊和治疗的困扰[7]。

3.2.3 进一步完善异地联网信息服务系统，广泛宣传医保政策  目前在异地患者联网备案和结算过程中，系统报错问题时有发生，降低了异地联网结算工作的效率和质量，建议省级医保异地结算平台和国家平台及時升级硬件服务器，优化后台程序，减少系统问题。另外本次调查发现异地患者对相关政策的知晓率仍较低，有的患者异地就医之前不知道需要先到参保地审批备案，导致在入院办理过程等待时间过长，造成患者报销出现问题。参保地和就医地医保部门应加大宣传力度，利用多种媒介对当地参保人员进行广泛的医保政策宣传，提高参保人员对政策法规的知晓率，及时办理相关审批手续，避免不必要的奔波。

[参考文献]

[1]  韩娜，李丹丹，高飞，等.天津市异地就医现状分析及医保对策研究[J].中华医院管理杂志，2016，32（12）：906-910.

[2]  中华人民共和国国务院.关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知（国发[2016]78号）[EB/OL].[2017-03-15].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm.

[3]  31个省份实现跨省异地就医住院结算联网[J].中国人力资源社会保障，2017（7）：7.

[4]  文光慧.天津市医院接收异地就医患者现状调查[J].中华医院管理杂志，2017，33（9）：658-661.

[5]  沈旭英.我国异地就医直接结算难点的阐述与分析[J].管理观察，2017（31）：179-180，182.

[6]  陈婷，白雪，方鹏骞.基本医疗保险异地就医政策设计探讨：基于全国21省份政策的比较[J].中国卫生经济，2017，36（12）：25-27.

[7]  王延军，李维开，刁天喜.研究型医院在医改大格局中的使命与任务[J].中华医院管理杂志，2016，32（1）：12-15.

（收稿日期：2019-00-00）