地市级三甲医院膝关节置换围术期临床路径应用研究

杨健齐　欧阳菊香　龚劲纯　张细顺　林妙君

[摘要]目的 探讨地市级三甲医院膝关节置换围术期应用临床路径的效果和影响。方法 回顾性分析2008年3月～2016年3月佛山市第一人民医院关节外科收治的733例重度骨性关节炎并行膝关节置换的患者，所有患者根据是否进入临床路径管理分为临床路径组（n=392，依照原卫生部2009年版重度膝关节骨性关节炎临床路径进行治疗干预），传统诊疗组（n=341例，采用既往传统临床诊疗流程）。比较两组患者术前住院日、术后住院日、总住院日、住院总费用、治疗费用、药品费用、检查费用、耗材费用、并发症发生率、膝关节KSS功能评分、膝关节疼痛评分、患者满意度等指标。结果 两组间比较，临床路径组术后住院日（t=2.637，P=0.020）、总住院日（t=3.688，P=0.000）及术后并发症发生率（χ2=9.694，P=0.002）明显低于传统诊疗组（P<0.05），术前住院日（t=2.879，P=0.007）、术后膝关节KSS功能评分（t=7.331，P=0.000）、耗材费用（t=2.727，P=0.010）、患者满意度（t=6.047，P=0.014）明显高于传统诊疗组（P<0.05），住院总费用、医疗费用、药品费用、其他费用及术后疼痛评分两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 现阶段地市级三甲医院膝关节置换围术期应用临床路径能显著规范临床诊疗行为，缩短住院时间，促进功能恢复，减少并发症发生，改善医疗质量并提高患者满意度，但尚不能对住院费用产生明显的控制作用。

[关键词]人工膝关节置换；临床路径 ；三甲医院

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（a）-0038-05

随着我国医改逐步进入“深水区”，临床路径医疗模式在国家卫生计生委的推广下逐步广泛普及。按照国家卫生计生委文件（国卫医发〔2015〕2号）要求，2017年底所有三甲医院均要实行临床路径管理，所有三甲医院70%的出院患者需要按临床路径进行诊疗。我院作为入选广东省首批8家临床路径的试点医院，2010年起便逐步进行临床路径的推广并不断加强推行力度，其中重度膝关节骨性关节炎临床路径的推广实施最早，效果最为显著，近6年入径后完成重度骨性关节炎诊治并行关节置换的患者392例，以期为现阶段地市级三甲医院的骨科临床路径工作提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性研究2008年3月～2016年3月佛山市第一人民医院关节外科收治的重度骨性关节炎并行膝关节置换的患者，通过我院病案室管理系统检索后收集资料进行筛选。主要诊断名称按照原卫生部《重度骨性关节炎临床路径》（2009版）适用对象规定要求：第一诊断为重度骨性关节炎（ICD-10：M17）并行膝关节置换的患者（ICD-9-CM-3：81.54）。当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

重度骨性关节炎临床路径纳入病例诊断标准：①病史，膝关节间断疼痛多年，近期加重伴活动受限；②体检有明确的体征，膝关节肿胀、出现屈曲挛缩及内翻或者外翻畸形，膝关节活动度不同程度受限，过屈过伸时疼痛明显；③輔助检查，膝关节负重位X线片可见明显的髌股关节病变，内侧、外侧或双侧关节间隙明显变窄或消失。

筛选结果共733例，其中纳入临床路径管理的患者392例（临床路径组），未纳入临床路径的患者341例（传统诊疗组），我科全面实行临床路径管理的开始时间为2013年3月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

临床路径的实施方案为：①住院医师书写完首次病程记录后，与门诊上级医生按照卫计委标准共同做出第一诊断为重度骨性关节炎（ICD-10：M17），随后通知科室临床路径管理员及管床责任护士。临床路径管理员评估符合入径标准者，即按照《重度骨性关节炎临床路径诊疗表单》（2009版）进行诊疗。②住院医师在临时医嘱下达纳入临床路径管理指令，责任护士在患者床边悬挂临床路径管理标牌并张贴临床路径管理表单，按临床路径流程向患者介绍诊疗计划及相关护理方案。③主管医生按照临床路径诊疗表单进行下达医嘱并行每日诊疗操作，责任护士核对诊疗表单并执行相关医嘱。诊疗过程中出现病情变化需退出临床路径者，需主管医师和科室临床路径管理员共同评估核准，然后在病情记录上记录退出原因，并将退出病例每月末集中上报医院质控科。④临床路径完成后，由主管医生评估路径执行情况并上报科室临床路径管理员审查，符合规定后病历归档输入病案室信息管理系统。出院14 d内按规定在国家卫生计生委单病种质控网站上进行联网上报。⑤按照《重度骨性关节炎临床路径表单》（2009版），标准住院日为14～20 d，术前准备3～5 d，手术日为入院第3～5 天，术后住院恢复10～14 d。抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》[1]执行。术后预防静脉血栓栓塞症处理参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》[2]，术后康复以主动锻炼为主、被动锻炼为辅；术后镇痛参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》[3]。

1.3观察指标

观察住院时间、住院费用、医疗质量，主要观察指标为：①术前住院日；②术后住院日；③总住院日；④医疗费用，包括治疗、护理、查房、麻醉、会诊、手术等体现医护人员技术价值的费用；⑤药品费用，静脉、口服及麻醉用药费用；⑥耗材费用，关节假体、手术中使用一次性材料、引流及血液回收装置等费用；⑦其他费用，输血、床位费等费用；⑧住院总费用；⑨术后并发症，术后深静脉血栓，关节腔积液，伤口感染或延迟愈合等；⑩术后膝关节美国膝关节协会评分（KSS）功能评分[4-5]；■术后关节VAS疼痛评分[6]；■患者住院满意度：发放主观满意度调查表，>80分为满意。

1.4统计学方法