经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段脊柱骨折的临床效果

熊光

[摘要]目的 探讨经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段脊柱骨折的效果。方法 选取2016年1～12月我院新诊断为胸腰段脊柱骨折的62例患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各31例。观察组患者行经皮椎弓根螺钉内固定术，对照组患者行开放椎弓根螺钉内固定术。观察不同时期两组患者的伤椎前后缘高度比、Cobb角变化;比较两组患者的手术时间、术中出血量、切口长度及引流管留置时间。结果 两组患者术前、随访第7日及第3个月的伤椎前后缘高度比比较，差异无统计学意义（P>0.05）;兩组患者随访第7日、第3个月的伤椎前后缘高度比均显著高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术前、随访第7日及第3个月的Cobb角比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者随访第7日、第3个月的Cobb角均显著低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的手术时间、切口长度及引流管留置时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 开放椎弓根螺钉内固定术与经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段脊柱骨折的效果相近，后者更具微创性。

[关键词]经皮椎弓根螺钉内固定术;胸腰段脊柱骨折;微创性;内固定

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）6（b）-0026-04

[Abstract] Objective To explore the effect of percutaneous pedicle screw fixation surgery in the treatment of thoracolumbar spine fracture. Methods A total of 62 patients with the new diagnosis of thoracolumbar spine fractures in our hospital from January to December 2016 were selected as the study subjects. They were divided into observation group and control group according to the random number table method， with 31 cases in each group. Patients in the observation group received percutaneous pedicle screw fixation surgery， and those in the control group underwent open pedicle screw fixation. The injury vertebrae height ratio and Cobb angle at different times were observed in the two groups. The operation time， intraoperative blood loss， length of incision and indwelling time of the drainage tube were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the injury vertebrae height ratio between the two groups before the operation and at the 7th day and 3rd month follow-up （P>0.05）. The injury vertebrae height ratio at the 7th day and 3rd month follow-up in the two groups was significantly higher than that before the operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the Cobb angle between the two groups before the operation and at the 7th day and 3rd month follow-up （P>0.05）. The Cobb angle at the 7th day and 3rd month follow-up in the two groups was significantly lower than that before the operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time， incision length and indwelling time of the drainage tube in the observation group were significantly shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss of the observation group was significantly less than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of open pedicle screw fixation and percutaneous pedicle screw fixation surgery is similar in the treatment of thoracolumbar spine fracture， but the latter is more minimally invasive.

[Key words] Percutaneous pedicle screw fixation surgery; Thoracolumbar spine fracture; Minimally invasive; Internal fixation

开放椎弓根螺钉内固定术是临床治疗胸腰段脊柱骨折的经典手术方式，由于技术环境与人文环境新的变化，开放椎弓根螺钉内固定术已经不能适应外科手术治疗胸腰段脊柱骨折的發展新要求[1-4]。如何在手术操作过程中降低医源性损伤的同时保证内固定复位的效果，对响应微创医学理念的号召、对深化外科手术治疗胸腰段脊柱骨折的内涵具有重要意义[5-8]。先前经皮椎弓根螺钉固定技术治疗脊柱外伤开创了微创脊柱外科手术的先河，之后微创脊柱外科手术代表了脊柱外科的发展方向。本研究选取我院收治的62例胸腰段脊柱骨折患者作为研究对象，旨在通过循证医学的研究方法探讨经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段脊柱骨折的效果，为推广经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段脊柱骨折提供理论和临床依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究符合伦理原则和限制条件，经过我院医学伦理委员会考量，获得批准。根据意向性原则（intent-to-treat population，ITT），选取2016年1～12月我院新诊断为胸腰段脊柱骨折的62例患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各31例。观察组中，男18例，女13例;年龄22～65周岁，平均（29.78±7.56）周岁;体重43～91 kg，平均（64.74±4.68）kg;身高150～188 cm，平均（168.46±9.78）cm;致伤原因：高空坠落伤13例，交通事故伤12例，重物砸压伤6例;骨折部位：T5 2例，T9 3例，T10 6例，T11 2例，T12 4例，L1 4例，L2 5例，L3 5例;合并脊髓神经损伤：有12例，无19例。对照组中，男17例，女14例;年龄20～63周岁，平均（29.23±7.96）周岁;体重43～91 kg，平均（64.74±4.39）kg;身高150～188 cm，平均（168.94±9.34）cm;致伤原因：高空坠落伤11例，交通事故伤13例，重物砸压伤7例;骨折部位：T5 3例，T9 2例，T10 6例，T11 2例，T12 4例，L1 5例，L2 4例，L3 5例;合并脊髓神经损伤：有14例，无17例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准

参照中华外科杂志发表的《胸腰椎骨折诊断与治疗热点问题高峰论坛纪要》中胸腰段脊柱骨折的诊断标准[9]。

1.3纳入及排除标准

1.3.1纳入标准  新鲜骨折;具有明确致伤原因;符合上述诊断标准;知情并签署知情同意书;近6个月未参加过其他临床研究;入选前未接受过其他正式治疗。

1.3.2排除标准  多节段脊柱骨折者;脊柱外科手术史;椎体系统合并其他器质性疾病;陈旧性胸腰段脊柱骨折者;椎体骨折块后移侵犯椎管。

1.3.3其他标准  符合脱落、剔除、终止、中止和退出标准。

1.4手术方法

对照组患者行开放椎弓根螺钉内固定术，手术操作如下：患者取俯卧过伸位，均给予全麻诱导插管。以损伤脊椎为中心作1个长约10.50 cm的纵行切口充分暴露损伤脊椎的横突基底部及上、下位关节突。经伤椎两侧椎弓根置入椎弓根螺钉，安装连接杆，进行纵向伤椎撑开复位。满意后逐层缝合切口，术毕。

观察组患者行经皮椎弓根螺钉内固定术，手术操作如下：患者取俯卧过伸位，均给予全麻诱导插管。床旁X光机定位损伤脊椎的上、下位椎弓根根部，以此为中心并用克氏针标记，沿标记作4个长约1.50 cm的纵行切口，逐层分离至关节突及横突。床旁X光机引导下，置入定位导针于椎弓根两侧外缘，向内倾斜10°～15°，平行终板穿刺入椎体骨质内2 cm，确保未突破内侧皮质。改侧位，视察定位导针与终板平衡与否，平衡则继续向内穿刺至椎体后缘前方0.50 cm处，拔出内芯，置入导丝，取出定位导针。缘导丝依次导入扩张管及其附件，用丝攻扩大钉道，缘导丝拧入椎弓根螺钉，取出导丝，床旁X光机透视内固定位置良好与否，同法置入另外3枚椎弓根螺钉。安装置棒器并将固定棒置入椎弓根螺钉尾槽中，拧入固定螺帽，旋紧上方螺帽，撑开复位，视察内固定复位满意后将固定螺帽紧固，逐层缝合切口，术毕。

1.5观察指标

收集患者的围术期指标，包括手术时间、术中出血量、切口长度和引流管留置时间。

手术完毕后患者均获得3个月随访，随访期间定期复诊，行多层螺旋CT检查和X射线检查。术前与随访第7日、第3个月，测量患者伤椎前后缘高度比、Cobb角，测量方法详见文献报道[10-11]。

1.6统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1试验完成情况

观察组和对照组中无一例剔除、脱落。因此，62例纳入全分析集（full analysis set，FAS），62例纳入符合方案集（per protocol set，PPS）。

2.2两组患者不同时期伤椎前后缘高度比的比较

两组患者术前、随访第7日及第3个月的伤椎前后缘高度比比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者随访第7日、第3个月的伤椎前后缘高度比均显著高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.3两组患者不同时期Cobb角的比较

两组患者术前、随访第7日及第3个月的Cobb角比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者随访第7日、第3个月的Cobb角均显著低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.4两组患者围术期指标的比较

观察组患者的手术时间、切口长度及引流管留置时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

因暴力或低暴力因素，脊柱正常解剖结构及其周围组织结构遭到破坏，使得脊柱处于一种失稳的状态并且其周围组织结构亦发生病理变化，引起血肿、腰背痛、骨坏死及失神经改变等一系列症状或并发症[12-14]。因此，通过外科手术恢复脊柱的生物力学与结构稳定性是胸腰段脊柱骨折的治疗思路。开放椎弓根螺钉内固定术便是一种符合上述治疗思路的外科手术，其通过复原损伤脊椎的正常解剖结构并加以固定来重新建立脊柱的生物力学与结构稳定性并使神经管获得持续减压，起到缓解脊髓受压、矫正后凸畸形、维持脊柱的三维位置、重建椎体的前缘高度及恢复脊柱的生理曲度的治疗目的[15]。然而，开放椎弓根螺钉内固定术具有创伤大、并发症多、手术时间长的缺陷。

随着临床医学及生物力学对胸腰段脊柱骨折稳定性、损伤机理及病理变化的深入认识，诊治理念逐渐向微创观念和微创人文转变[16-17]。人们对外科手术治疗胸腰段脊柱骨折提出了新的要求，此时开放椎弓根螺钉内固定术已经不符合外科手术治疗胸腰段脊柱骨折的发展要求[18]。如何降低医源性损伤的同时保证内固定复位的效果是外科手术治疗胸腰段脊柱骨折面临的新课题。在此背景下，经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段脊柱骨折被临床提出，其对开放椎弓根螺钉内固定术在微创方面的缺失进行了补充，同时保留了椎弓根螺钉系统内固定复位的治疗作用：①经皮椎弓根螺钉内固定术在手术操作过程中减小了对腰椎结构的破坏，避免了对脊柱周围软组织的广泛剥离和反复牵拉。②将导针技术应用于经皮椎弓根螺钉内固定术，保证了置钉快捷与准确性;椎弓根螺钉系统内固定复位使脊柱获得初始稳定性，最大限度保留运动节段。

为了更客观地验证经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段脊柱骨折的效果，本研究比较了不同时期两组患者的伤椎前后缘高度比和Cobb角，并分析了两组的围术期指标，结果显示，两组患者术前、随访第7日及第3个月的伤椎前后缘高度比比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者随访第7日、第3个月的伤椎前后缘高度比均显著高于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术前、随访第7日及第3个月的Cobb角比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者随访第7日、第3个月的Cobb角均显著低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者的手术时间、切口长度及引流管留置时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示开放椎弓根螺钉内固定术与经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段脊柱骨折的效果相近，均可矫正后凸畸形、维持脊柱的三维位置、重建椎体的前缘高度及恢复脊柱的生理曲度;但与开放椎弓根螺钉内固定术比较，经皮椎弓根螺钉内固定术更具微创性。

综上所述，开放椎弓根螺钉内固定术与经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰段脊柱骨折的效果相近，后者更具微创性。

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（收稿日期：2019-04-03  本文编辑：任秀兰）