高血糖对急诊患者住院费用、预后的影响*

时兢，许岚，徐湘

（南京医科大学附属无锡人民医院 1.急诊科，2.内分泌科，江苏 无锡 214023）

糖尿病作为全球范围内最常见的慢性病之一，发病率逐年升高，至2010年我国成人糖尿病发病率高达11.6%，导致社会、个人经济投入大幅度增加[1-2]。此外，由于对糖尿病、高血糖认知不足，存在一部分糖耐量异常或者糖尿病患者未被诊断，往往因并发其他疾病而被诊治。鉴于高血糖对感染控制、手术愈合及疾病预后等方面存在影响，急诊入院时测定血糖水平有助于指导治疗、判断预后。本研究以随机血糖≥ 7.8 mmol/L 为切点，回顾性研究入院时高血糖水平对急诊患者住院医疗费用、住院时间及再入院等情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月1日—2015年7月31日于南京医科大学附属无锡人民医院急诊就诊并住院患者6 399 例，剔除入院时无静脉血糖测定结果及随机血糖＜3.3 mmol/L 患者，共6 151 例患者纳入本研究。患者平均总医疗费用为（19 905.90±325.71）元。根据随机血糖是否≥7.8 mmol/L 将患者分为血糖正常组与高血糖组，分别为5 200 和951 例，合并高血糖患者占15.46%，高血糖及已诊断的糖尿病患者占19.64%。分别采集患者性别、年龄、住院时间、住院总医疗费用、药费、检查费用及一年内再次入院情况等。根据平均总医疗费用分为高费用组与低费用组，分别4 345 和1 806 例，进一步分析影响费用的因素。高血糖组患者根据入院前有无降糖治疗，分为治疗组与未治疗组，分别为350 和601 例。607 例患者有降糖治疗记录，根据随机血糖是否≥7.8 mmol/L 分为降糖后高血糖组和降糖后血糖正常组，分别为350 和257 例。

1.2 分组标准

鉴于回顾性研究急诊患者空腹状态不能确定，故以入院时所采随机血糖作为判断指标。根据美国糖尿病学会（American diabetes association,ADA）指南，以入院时血浆葡萄糖≥7.8 mmol/L（140 mg/dL）作为高血糖诊断切点[3]。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）或中位数和四分位数间距M（P25，P75）表示，比较用t检验或秩和检验；计数资料以率（%）或构成比表示，比较用χ2检验，影响因素的分析用Logistic 回归模型，P＜0.05 为差异有统计学 意义。

2 结果

2.1 高血糖组与血糖正常组临床资料比较

高血糖组与血糖正常组年龄、住院时间、总医疗费用、检查费及药费比较，差异有统计学意义（P＜0.05），高血糖组均高于血糖正常组；高血糖组与血糖正常组性别比例、是否转科、是否抢救及1年内是否再入院比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 高费用组与低费用组临床资料比较

高费用组与低费用组年龄、随机血糖及住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），高费用组均高于低费用组。高费用组与低费用组性别比例、是否转科、是否抢救及1年内是否再入院比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 住院医疗费用相关因素分析

将住院时间、随机血糖、年龄、性别、是否转科及是否抢救进行Logistic 回归分析。Logistic 回归分析采用逐步前进法，纳入水准为0.05，剔除水准为0.10。结果发现，住院时间、随机血糖、年龄、转科治疗及抢救是住院费用的影响因素（P＜0.05）。见 表3。

2.4 治疗组与未治疗组临床资料比较

治疗组与未治疗组年龄、住院时间、随机血糖及检查费比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组均高于未治疗组。治疗组与未治疗组1年内是否住院比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 降糖后高血糖组与降糖后血糖正常组临床资料比较

降糖后高血糖组与降糖后血糖正常组随机血糖、总医疗费用比较，差异有统计学意义（P＜0.05），降糖后高血糖组均高于降糖后血糖正常组。降糖后高血糖组与降糖后血糖正常组是否抢救比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表1 高血糖组与血糖正常组临床资料比较

表2 高费用组与低费用组临床资料比较

表3 住院医疗费用相关因素Logistic 回归分析参数

表4 治疗组与未治疗组临床资料比较

续表4

表5 降糖后高血糖组与降糖后血糖正常组临床资料比较

3 讨论

据统计，2013年全球糖尿病患者总数达到3.82 亿，2010年我国成人糖尿病发病率高达11.6%[1,4]。但疾病知晓率、治疗达标率均不高，大部分因急性疾病或高血糖急症于就诊时被发现[1,5]。急诊高血糖包括已确诊的糖尿病，未被诊断的糖尿病，以及应激性高血糖[6]。有研究发现社区住院患者糖尿病及高血糖患病率达32%～38%，在急性冠脉综合征、心脏围手术期患者中高血糖占比接近70%、80%，可见高血糖与日常诊疗活动密切相关[7-10]。

高血糖可使免疫抑制导致细菌感染、血栓栓塞性疾病增加、伤口愈合障碍、脱水与电解质紊乱、恶化缺血程度及引发急性肾损伤等，导致原发疾病预后不良[11-13]。但目前缺乏有效的急诊高血糖管理指南[14]。有研究发现高血糖患者住院死亡率较血糖正常者高1.5 倍[15]；血糖6.1 ～8.0 mmol/L 可使急性心肌梗死患者死亡风险增加3.9 倍，7.0 ～10.0 mmol/L 则使充血性心力衰竭、心源性休克发生风险显著增加[16]。但严格的血糖控制并未让住院内科患者获益更多，低血糖尚可增加脓毒血症患者死亡率[17-18]。血糖＞180 mg/dl 者住院期间死亡风险最高（=2.32），但血糖中度升高（140 ～179 mg/dl）者死亡率、住院天数仍然高于血糖正常者[19]。可见ADA 以血糖≥180 mg/dl 作为干预界定点，对急诊患者可能并不适用。

高血糖对急诊患者远期预后也有一定影响。急诊合并高血糖者离院后7 d 内再次因高血糖就诊、住院的发生率分别为13%、7%，但离院时血糖水平与再就诊之间无明显相关性（=0.997），与传统有效控制血糖有助于患者近期获益的观点冲突[20]。但该项研究仅以7 d 为观察周期，并不能作为急诊患者不积极控制血糖的依据。在急诊，既往无糖尿病病史的高血糖患者，在6 周后约11%确诊为糖尿病，55%诊断为糖尿病前期状态[21]；应激性高血糖患者3年后约2.3%进展为2 型糖尿病；就诊时血糖＞15 mmol/L 者，3年内2 型糖尿病的发病率高达15%[15]；急危重状态下合并高血糖者5年内进展为2 型糖尿病的概率是非急危重症患者的1.32 倍[22]；且存在性别差异，男性患者更易进展为糖尿病或糖尿病前期状态[23]。本研究发现急诊住院患者合并高血糖者费用高，可能与降糖治疗、住院时间延长及高血糖所致并发症或感染等有关，与既往研究报道相仿[24]。

急诊住院合并高血糖者年龄大，以男性居多，住院天数长，住院费用且抢救率高，往往需要多学科协作，1年内再次住院率高。有糖尿病治疗但未达标者较未治疗者住院期间并无明显获益，反而1年内再住院率增加。为使急诊住院患者在疾病预后、经济支出等方面最大化获益，需多科室协作制定急诊血糖控制方案，并加强全社会血糖筛查，指导血糖控制，在源头减少高血糖对应激状态患者的影响。