心脏康复运动联合帕罗西汀对老年冠心病伴心力衰竭患者心功能及焦虑抑郁的影响

沈芳，李玮，梁珍玲，谢晓华，彭卫平

心力衰竭是心内科常见的心脏疾病，是多种心脏病发展的终末状态，其病死率较高。临床治疗常用强心、利尿、扩血管等方案进行治疗，延缓心肌细胞的损伤，但上述方案只能进行对症治疗，无法从根源上解决问题，患者长期用药，容易出现心理负性情绪加重心力衰竭程度，导致生活质量下降[1-3]。基于上述背景，维持性治疗时期改善心力衰竭患者的心功能和负性情绪是临床工作者关注的重点。心脏康复运动早期由DunnSusan等[4]通过心内科患者心脏康复方案总结而提出，近年来通过技术优化，多用于心脏手术后的康复治疗，研究表明其可显著降低患者术后并发症，改善心脏功能，操作简单且安全性较高。帕罗西汀是临床常用的抗抑郁药物，有助于患者缓解不良精神情绪，可减轻因情绪导致的心力衰竭[5-6]。心脏康复运动联合帕罗西汀在冠心病合并心力衰竭患者中的临床研究报道较少，因此本研究以104例老年冠心病伴心力衰竭患者作为研究对象，观察其心功能及焦虑抑郁情绪变化，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年4月—2018年12月长沙市第三医院老年医学科诊治老年冠心病伴心力衰竭患者104例作为研究对象，根据不同处理方案分为观察组(n=54)和对照组(n=50)。观察组男31例，女23例，年龄65～84(71.4±4.6)岁；病程3～8(5.4±1.2)年；NYHA分级：Ⅲ级23例，Ⅳ级31例。对照组男28例，女22例，年龄65～85(70.6±4.4)岁；病程3～7(5.1±1.3)年；NYHA分级：Ⅲ级21例，Ⅳ级29例。2组患者均有高血压基础疾病，无其他合并症，无家族遗传病史，近3个月无相关疾病治疗史。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核并通过，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：①符合2016年欧洲心脏病学会急性心力衰竭指南解读中冠心病伴心力衰竭的诊断标准[7]；②NYHA分级均为Ⅲ/Ⅳ级；③有明显呼吸困难、咳嗽咯血、虚弱乏力中至少1项症状。(2)排除标准：①伴有严重的代谢性疾病；②合并恶性肿瘤；③合并神经、精神系统疾病，沟通障碍；④对使用药物过敏。

1.3 治疗方法 2组患者入院后均采用抗心力衰竭治疗，根据患者具体情况使用强心药、ACEI受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻断剂等药物；同时给予相关心理护理。对照组给予盐酸帕罗西汀(浙江华海药业股份有限公司，20 mg)口服，初始剂量20 mg/d，每2周评估患者状态，递增10 mg，单日剂量不超过50 mg/d，连续服用3个月。观察组在对照组治疗基础上加用心脏康复运动，参照文献[8]中改良心脏康复运动，具体如下：治疗开始前进行运动风险评估，以评估结果作为基础，制定3个月康复运动计划，包括频率、强度、时间等。第1周起以低强度、小幅度肢体活动为主，如蹬车、行走、弹力带等，时间20～30 min/次，3～4次/周，在进行运动前进行5～10 min热身运动，如热力操。第2周起在控制血压、心率的基础上增加运动量，进行有氧训练结合阻抗训练3～4次/周，时间20～30 min/次，持续3个月。运动期间由专业医护人员陪护指导，如在心脏康复运动中出现疲劳、乏力等症状，降低运动强度。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 心功能指标检测：采用飞利浦iU Elite型超声诊断仪检测2组患者治疗前和治疗后心功能指标，左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，记录6 min步行试验距离(6MWT)。

1.4.2 NYHA分级程度评估[9]：Ⅰ级，可进行日常活动，未出现过度疲劳、心悸、心绞痛等症状；Ⅱ级，体力活动轻度受限，一般体力活动下出现过度疲劳、心悸、心绞痛等症状；Ⅲ级，体力活动明显受限，低于一般体力活动出现过度疲劳、心悸、心绞痛等症状；Ⅳ级，不能进行体力活动，休息状态下出现心力衰竭症状。分级越高表示心力衰竭程度越严重。

1.4.3 血清心肌损伤指标检测：分别在治疗前和治疗3个月后取患者清晨空腹肘静脉血5 ml，离心取上层血清送检，采用ELISA法检测氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、肌钙蛋白Ⅰ(troponinⅠ,cTn-I)、心型脂肪酸结合蛋白(heart-type fatty acid-binding protein,H-FABP)，试剂盒均购自梅里埃公司，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.4.4 焦虑、抑郁评分[10]：采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)进行焦虑、抑郁情绪检测。SAS量表共20个项目，以患者近1周实际情况进行测试，每个项目1～4分，焦虑越频繁分值越高，其中15个项目正向计分，5个项目负向计分，总分>40分则表明出现焦虑状态，分数与患者焦虑程度呈正比，分值越高，患者焦虑越严重。SDS量表共20个项目，每个项目1～4分，抑郁越频繁分值越高，其中10个项目为正向计分，10个项目为负向计分， 总分>41分则表明出现抑郁状态，分数与患者抑郁程度呈正比，分值越高，患者抑郁程度越严重。

1.4.5 记录不良反应： 观察2组患者治疗期间不良反应情况。

2 结 果

2.1 2组患者心功能指标比较 治疗前2组患者LVEDD、LVESD、LVEF、6MWT比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗3个月后2组LVEDD、LVESD均降低，LVEF、6MWT均升高，且观察组改善程度大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.2 2组患者NYHA分级比较 治疗前2组NYHA分级比较差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前比较，治疗后2组NYHA分级均好转，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 2组患者治疗前后NYHA分级比较 [例(%)]

2.3 2组患者血清心肌损伤指标比较 治疗前2组血清NT-proBNP、cTn-I、H-FABP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后均下降，且观察组低于对照组(P<0.01)，见表3。

2.4 2组患者焦虑、抑郁评分比较 治疗前2组患者SAS、SDS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3个月后SAS、SDS均下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 2组患者治疗前后焦虑抑郁评分比较分)

表1 2组患者治疗前后心功能指标比较

表3 2组患者治疗前后血清心肌损伤指标检测水平比较

2.5 不良反应比较 观察组患者出现难治性便秘1例，皮疹1例；对照组出现便秘2例，难治性咳嗽1例，均经对症治疗后症状消失，2组不良反应比较差异无统计学意义(χ2= 0.104，P=0.746)。

3 讨 论

慢性心力衰竭患者因病程较长、长期使用抗心力衰竭药物、治疗费用偏高等原因，容易出现焦虑抑郁等负性情绪[11]。同时因心脏功能较差，日常活动时间、范围受限，生活质量受到影响[12]。在慢性心力衰竭进展过程中，以心肌细胞死亡和神经内分泌系统过度表达为关键点[13-14]。因此在临床抗心力衰竭治疗中抑制心力衰竭的进展、缓解负性情绪具有重要临床意义[15-17]。

心脏康复运动是一种无氧阈值内的运动，现已转变为一种新的治疗方式，可预防患者出现心肌缺血及梗死等不良反应。DunnSusan等[4]研究表明，心脏康复运动可调节肾素—血管紧张素—醛固酮系统和交感神经活性，促进血管内皮细胞修复，提高心脏的代谢水平。在Clinton等[18]研究中，心肌康复运动具有抑制炎性因子过表达的功能，可增加骨骼肌和心肌的有氧代谢，减少心肌血管阻力，并可减小冠心病患者出现心绞痛的阈值。帕罗西汀作为苯基哌啶衍生物，可选择性抑制5-羟色胺转运体，延长作用时间起到抗抑郁的功效，该药老年人半衰期较长，可分布于全身器官、组织，最后大部分经肾脏代谢，相比传统的抗抑郁药物，帕罗西汀不良反应较少，生物利用度高，且不受食物和其他抗酸性药物的影响，在控制焦虑、抑郁等不良情绪上具有显著作用[19-22]。基于此心脏康复运动联合帕罗西汀理论上可改善心力衰竭患者心功能并在一定程度上改善情绪，本研究中心脏舒张、收缩功能，每搏输出量、心脏耐受能力均得到显著改善，与以往研究基本一致。NYHA分级是临床常用的评估心功能的指标之一[23]，观察组心功能改善水平高于对照组，再次证明心脏康复运动联合帕罗西汀使用对冠心病合并心力衰竭患者心功能改善较好。有研究表明血清NT-proBNP水平受神经内分泌系统控制，与心脏舒缩功能具有相关性，同时可预测多种心脏疾病的预后，也是心肌损伤的标志物。cTn-I是诊断心肌梗死的金标准，含量越高表示心肌梗死越严重。H-FABP存在于心肌细胞中，当心肌细胞出现损伤时血清含量出现升高[24]。心脏康复运动联合帕罗西汀治疗后NT-proBNP、cTn-I、H-FABP均显著下降，原因在于心脏舒缩功能得到改善，心肌细胞负担减轻，血清释放量减少。心脏康复运动联合帕罗西汀可有效改善SAS、SDS评分，主要原因是帕罗西汀抗焦虑、抑郁作用，同时心脏康复运动可缓解患者情绪，促进康复。2组治疗期间出现轻微并发症，但通过治疗后症状缓解并无后遗症，表明安全性较高。

综上所述，心脏康复运动、帕罗西汀联合治疗可有效改善老年冠心病合并心力衰竭患者心脏功能，调节神经内分泌系统，改善焦虑、抑郁情绪，安全有效，临床上可推广使用。

利益冲突：无

作者贡献声明

沈芳：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写;李玮：课题设计，论文撰写；梁珍玲：进行统计学分析;谢晓华：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改;彭卫平：提出研究思路，分析试验数据，论文审核