封闭负压引流联合胸大肌肌瓣翻转手术治疗心脏术后胸骨切口深部感染51例

周峰 高永顺 刘吉福 王鹏 董悦

【关键词】 胸骨正中切口感染;封闭负压引流术;胸大肌肌瓣翻转术;心脏手术

中图分类号：R655.1   文献标志码：B   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.020

胸骨正中切口感染是心脏术后常见的并发癥，发病率为1%～5%，严重的胸骨、纵隔感染累及范围较广，可达胸骨、肋软骨、胸骨后间隙、桥血管以及人工血管等，一旦处理不当，死亡率高达25.7%～52.0%[1]，目前国内外对此种并发症的处理尚无统一意见。我们目前采用胸大肌肌瓣翻转移位方法、切口术后无缝线和固定物残留胸骨缺损成形术治疗[2]。对于感染伤口渗出较多、胸骨感染哆开导致胸廓不稳定的患者，术前使用封闭负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术，达到控制感染以及清除坏死组织的目的，并使胸廓维持相对稳定，为进一步手术治疗创造了条件，效果满意，现报道如下。

1 对象与方法1.1 对象 我院2016年6月至2018年11月收治的心脏术后胸骨深部切口感染患者，其中感染伤口渗出较多，术前需每日多次伤口换药，部分患者伴胸骨感染后胸骨哆开，共51例，其中男性31例，女性20例，年龄45～75岁，原手术类型：冠状动脉旁路移植术后33例，瓣膜置换术后15例，大血管手术3例。感染分泌物细菌培养阳性率37.3%（19例），其中金黄色葡萄球菌9例，铜绿假单胞菌7例，表皮葡萄球菌2例，肺炎克雷伯菌1例。

1.2 方法

1.2.1 胸骨切口感染分型 按Pairolero胸骨切口感染分型[3]分为三型，I型：发生在胸骨切开术后1周内，有典型的血性分泌物排出，但无疏松结缔组织炎、骨髓炎或者肋软骨炎。Ⅱ型：发生在术后2～4周，通常有脓性分泌物排出，存在疏松结缔组织炎以及纵隔化脓;肋软骨炎很少见，但骨髓炎多见。Ⅲ型：发生于术后数月到数年，典型表现为慢性窦道形成以及局部疏松结缔组织炎。本组患者均为Ⅱ型。

1.2.2 诊断标准 胸骨深部切口感染诊断主要依靠以下几个方面的证据[4]：①从纵隔组织或纵隔分泌物中培养出病原微生物;②换药、清创时可直视下见到纵隔腔内脓性分泌物附着和（或）溢出。

1.2.3 术前处理 患者入院后，常规对感染伤口进行分泌物细菌培养，伤口换药，伤口创面内置入碘伏纱布，根据感染切口大小置入负压引流专用敷料海绵（武汉维斯第医用科技有限公司），敷料海绵要全部覆盖切口，确保没有暴露的血管、神经或人工血管与海绵直接接触。用75%的乙醇清洗创面周围皮肤，除去油脂和污物，用生物半透性贴膜封闭整个创面，将引流管接通负压装置，吸引力维持20～40 kPa，进行持续负压吸引。对于感染切口渗出较多者，可使用冲洗管道进行冲洗。每日观察切口情况，重点关注切口周围皮肤颜色、状态，引流管是否通畅，敷料海绵是否为负压状态等。负压引流根据引流情况以及术前准备情况，一般持续3～7天，然后行外科手术治疗。

1.2.4 手术方法 采用全身麻醉，置患者仰卧位。根据病灶的范围沿原切口切除感染组织，清除局部钢丝、钢板等异物，咬除胸骨断端感染破坏的组织，并咬除相邻感染的肋软骨，拔出残存的起搏导线，用双氧水、碘伏液及盐水反复冲洗，手术清除的组织送病理检查。置14号引流管外接负压引流，根据清除范围及局部组织缺损情况，采用胸大肌肌瓣翻转、切口术后无缝线和固定物残留胸骨缺损成形技术[2]方法予以缝合。术后根据细菌培养结果使用敏感抗生素2周。

2 结  果  切口愈合Ⅰ期46例，占90.2%，局部皮肤延迟愈合5例，占9.8%。死亡1例，术后13天因合并症致多器官衰竭死亡，占2.0%，但切开愈合好。

典型患者治疗过程：患者男性60岁，因冠心病接受冠状动脉旁路移植手术，术后20天切口裂开，当地换药1周效果欠佳后入我院（见图1A）。入院后细菌培养为金黄色葡萄球菌，行封闭负压引流（见图1B），5天后，给予感染清创，胸大肌肌瓣翻转手术，术后切口愈合良好（见图1C）。

3 讨  论  金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等细菌引起的感染，消退需要较长的时间，缺乏快速有效的治疗办法，且不能排除出现感染复发、病情加重甚至转变成慢性创面而导致迁延不愈的可能。我们通过胸大肌肌瓣翻转手术联合术前使用封闭负压引流技术，使切口感染得到快速有效控制，保持患者术前呼吸、循环的稳定，降低了手术失败率，改善患者的预后[5]。

封闭负压引流技术是目前治疗胸骨深部切口感染的常用方法之一，由于提供了一个跟外界相对隔绝的环境，既可通过负压将创面内的污染物和坏死组织排出体外，从而保持创面清洁，促进局部健康肉芽的形成，又可避免频繁换药造成的外部感染，有利于感染的控制和组织的修复。同时胸骨深部切口感染常伴有胸骨稳定性差、胸骨哆开，对患者的呼吸、循环功能产生不利的影响，病死率高[6]。封闭负压引流技术保持的持续负压状态，使两侧的胸骨能保持一体化，减少胸骨性反常呼吸的不利影响，有助于患者维持生命体征平稳。从而为进一步手术治疗提供了必要的过渡性治疗措施。

治疗胸骨深部切口感染，封闭负压引流技术与常规方法（钢丝缝合胸骨、更换敷料、灌洗等）治疗比较具有明显优势，能降低术后90天病死率，提高1年生存率，缩短住院时间。然而，单纯封闭负压引流技术的应用仍存在争议，如长时间应用可使细菌属变异，对于胸骨不稳定、胸骨过多暴露、伤口深度>4 cm的患者，治疗效果欠佳[2]。对于胸骨哆开感染的患者，封闭负压引流技术的使用可能导致大出血[1]。

胸骨深部切口感染的处理目前意见尚不统一，我们采用的办法是根据患者的情况，注意控制感染，伴发病适当控制后，尽早采用伤口清创，用胸大肌肌瓣翻转办法填充胸骨清创后的胸骨缺损部位及伤口，使切口两周内Ⅰ期愈合率大于90.0%，获得良好效果[1]。术前封闭负压引流技术的应用，能有效控制感染，改善患者的呼吸、循环状况，而创面健康肉芽的形成，使创面进一步缩小，更有利于胸肌瓣的填充，进一步提高手术的成功率。因此，对于感染较重、渗出较多并伴有胸骨哆开不稳定的心脏术后胸骨深部切口感染患者，在封闭负压引流技术的支持下，使用胸大肌肌瓣翻转手术治疗效果良好。

参 考 文 献

[1]  崔振田，高永顺，陆龙.胸大肌肌瓣翻转成形术治疗心脏外科手术后胸骨感染247例[J].中华胸心血管外科杂志，2018，34（6）：359-361.

[2]  刘吉福，高永顺，李宝成， 等.肌瓣成形新技术治疗胸骨切口深部感染23例[J].中国胸心血管外科临床杂志，2018，25（4）：321-324.

[3]  Pairolero PC，Arnold PG.Management of recalcitrant mediansternotomy wounds[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1984，88（3）：357-364.

[4]  Al-Zaru IM， Ammouri AA，Al-Hassan MA， et al.Risk factors for deep sternal wound infections after cardiac surgery in Jordan[J].J Clin Nurs，2010，19（13-14）：1873-1881.

[5]  Tarzia V，Carrozzini M，Bortolussi G，et al.Impact of vaccum-assisted closure therapy on outcomes of sternal wound dehiscence[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，19（1）： 70-75.

[6]  王显悦，王晓武，毕生辉， 等.封闭负压引流技术在心脏手术后切口感染治疗中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（5）：529-533.

（收稿日期：2019-03-03 修回日期：2019-05-21）

（编辑：梁明佩）