基于移动医疗的孕期健康管理对GDM发病的预防效果：一项多中心前瞻性对照研究

景丹，马良坤*，张邵勍，沈亚平，景联红，刘海华，张明会，王燕，冯晓莉

(1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院，北京 100730；2. 北京市海淀区妇幼保健院，北京 100080；3. 九江学院附属医院，九江332000；4.北京市东城区第一妇幼保健院，北京 100007；5.北京市平谷区妇幼保健院，北京 101200；6.北京市平谷区医院，北京 101200；7.首都医科大学附属复兴医院，北京 100038；8.北京万柳美中宜和妇儿医院，北京 100102)

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期发生的糖耐量异常，目前的发病率约为1%～14%。我国更是呈上升趋势，高达14.2%[1]。GDM对母儿的影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平，病情较重或血糖控制不良者，对母儿的影响极大，母儿的近远期并发症较高[2]。中国作为世界人口大国，随着GDM发病人群的增长，已引起政府和社会的高度重视[3]。

GDM的发病与多种因素有关。结合临床实际工作和文献调研，我们发现孕妇特别是高危孕妇存在孕期健康管理需求，且孕妇的有效自我管理可以防止妊娠合并症。近年来，互联网技术的进步和医学事业的发展推动了移动医疗的发展，为孕妇自我健康管理的可行性提供了保障，对提高孕妇孕期健康管理质量具有一定的医疗科学价值和社会意义[4-7]。本研究旨在通过多中心前瞻性对照研究初步探讨使用基于移动医疗的孕期健康教育对GDM的预防效果。

资料与方法

一、研究对象

1. 样本量估算：查阅文献，妊娠期体重增长合格率为32%(π/p)，α取0.05(Uα=1.645)，β取0.1(Uβ=1.282)，Δ取0.15。选取公式：N=2π(1-π)[(Uα+Uβ)/Δ]2，样本量=2N，并算上20%失访量，结合实际情况，最终确定总体样本量为240例[7]。

2. 人群来源及分组：选择2017年11月处于早孕期(8～12周)并在北京市7家医院(北京协和医院、北京市东城区第一妇幼保健院、北京市海淀区妇幼保健院、首都医科大学附属复兴医院、北京市平谷区医院、北京市平谷区妇幼保健院、北京万柳美中宜和妇儿医院)进行建档产检的孕妇240例为研究对象。

纳入标准：(1)年龄为20～45周岁的健康女性；(2)围产期无合并各种重大内外科慢性疾病；(3)中国人群或外籍华裔人群；(4)在北京进行围产保健的单胎孕妇，有条件对产检过程及母婴结局进行随访。排除标准：不同意参加本课题的孕妇。

本研究设计由中国医学科学院北京协和医院伦理审查委员会审查通过，伦理审查编号为JS-1013。

入组孕妇均签署知情同意书，并按照建档时间随机编号，单数者纳入对照组，双数者纳入干预组，每组各120例。

二、研究方法

1. 成立孕期健康管理团队：孕期健康管理团队的组成包括产科、营养科、内分泌科、口腔科、运动医学等多学科的专业医疗团队，以及集孕期营养、运动、瑜伽、普拉提、心理等一系列完整全面的线上线下深度结合的孕期教育课程体系，并提供详细全面的健康管理流程。除此之外，还有专业的信息技术人员支持研究相关的移动医疗APP“幸运妈咪”的使用及维护。

2. 利用微信平台建立基于移动医疗的孕期健康管理同伴互助小组：根据分组，各家单位的干预组及对照组孕妇分别组成相应的微信群，每个微信群成员包括入组孕妇、产科医生、健康管理师、运动管理师及胎教老师。

3. 开展基于移动医疗的孕期健康管理：(1)要求对照组及干预组孕妇均关注孕期线上孕妇学校，并按时完成传统的门诊常规产检。(2)干预组于早孕期完成现场营养膳食评估问卷并发放标准餐具。由专业营养师直接询问干预组孕妇最近3 天内膳食摄入情况，并现场回收调查问卷，将调查结果比照《中国居民膳食营养素参考摄入量》的要求进行营养评价，并以电子邮件的形式进行一对一反馈，对其营养膳食的整体结构有一个全面的掌握。同时，现场教学标准餐具的使用方法及量化准则。(3)干预组定期开展基于移动医疗的孕期健康教育课程。内容包括孕期专业健康知识的推送、孕期饮食营养及运动处方的宣教以及涉及到孕期心理、口腔护理、宝宝胎教等一系列的孕期健康教育理论和实践指导。形式包括直播、视频、音频、文字及现场沙龙。(4)干预组孕妇使用移动医疗APP“幸运妈咪”记录孕期日记，包括饮食、运动、心情等，并与后台专业的健康管理师一对一匹配，进行实时地、个性地、有效地反馈和指导，并将记录情况以“晒餐盘”、“运动打卡”、“听课积分”的形式在微信群里进行公开点评、表扬及总结，在个体化管理的基础上发挥同伴支持互助的监督及促进作用。(5)时间持续至孕28周前完成GDM的筛查，参照世界卫生组织的诊断标准，比较对照组及干预组孕妇GDM的发病情况。

三、GDM的诊断标准

75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)检测：空腹血糖≥5.1 mmol/L，餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥8.5 mmo/L，只要其中一项达到或超过上述界值，即可诊断为GDM[8]。

四、统计学分析

使用SPSS 17.0版本进行统计学分析，计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、入组孕妇的一般情况

分析所有入组孕妇的基本资料，92.5%为汉族，平均年龄为30.5岁，92.9%为非农业户口，74.2%的学历为本科，19.6%的学历为硕士研究生，87.5%均为在职人员，从事的工作主要为专业技术人员、办事及商业服务人员。

对照中国的体重指数(BMI)标准，共有18例偏瘦，151例正常，53例超重，18例肥胖。其中，130例是初产妇，154例(64.2%)为计划妊娠，在86例(35.8%)非计划妊娠中，未避孕和安全期避孕失败为主要原因，均占41.9%(表1)。

表1 入组人群的基本情况

二、对照组及干预组孕妇GDM的发病情况

根据纳入及排除标准，初始入组孕妇共240例，均签署知情同意书，并随机分组，干预组120例，对照组120例。因各种因素未能规范完成研究或失访者共42例(干预组12例，对照组30例)，按研究要求完成GDM筛查的入组孕妇共198例(干预组108例，对照组90例)。其中，根据诊断标准，对照组共22例孕妇被诊断为GDM，发病率为24.4%；干预组共20例孕妇被诊断为GDM，发病率为18.5%，有低于对照组GDM发病率的趋势，但两组发病率的差异尚无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

一、GDM的发病情况及高危因素

改革开放40年以来，人民生活水平逐渐提高、膳食种类日渐丰富，能量摄入过多及膳食结构比失衡是随之而现的重要问题。不仅如此，由于快餐、久坐等现代生活方式的形成，GDM发病率逐年上升，且发病年龄日趋年轻化[9]。目前临床证据显示，通过对生活方式的有效干预，可以降低糖尿病的发生率[10]。

孕期体重增长过多会引起白色脂肪组织增多，进而增加胰岛素抵抗。通过饮食、运动干预等方式对孕期体重增长进行合理的控制，避免脂肪增加过多，可使胰岛素的敏感性增加，提高葡萄糖的利用率[11]。

二、GDM的饮食及运动干预

糖尿病治疗的“五架马车”包括糖尿病教育、饮食治疗、运动、药物治疗和血糖自我监测。1994年美国糖尿病协会提出医学营养治疗的概念，并将营养治疗与药物治疗并列[12]。我国孙祎赢教授[13]检索Cochrane妊娠和分娩临床试验注册数据库并纳入23项随机对照研究(共8 918例孕妇)，分析得出的中等质量证据显示，围产期饮食运动干预会降低GDM发生率。

已有研究证明，孕前及孕期运动、饮食习惯可影响GDM的发病[14]。但由于各研究的方法及人群不同，结果各异。Farrell[15]建议成立一个多学科团队，根据糖尿病的自我控制教育标准制定计划，帮助其选择合适的饮食以及正确有效的锻炼，必要时根据孕前体重指数制定个案化营养处方。

不可否认的是，通过糖尿病教育让患者学会自我管理是达到治疗目的的重要保证[16]。

三、移动医疗用于GDM的预防

我们知道，产检是孕妇保健和疾病筛查的重要手段。然而，传统的常规门诊产检由于间隔时间长、门诊量大、优质医疗资源高度集中，不能保证产检相应的孕期管理的连续性、实时性及个体化。许多国家已成立从事妊娠期健康指导的专业机构，以提高孕产妇对妊娠高危风险的认识和规避[17]。

我国作为人口大国，医疗环境严峻，普及科学知识、提高围产保健质量、减轻门诊负担都是需要解决的问题。将移动医疗用于孕期管理，提高医疗资源的利用率，提供良好的医患沟通平台，从而提高妊娠期相关疾病的筛查率甚至诊断率，是值得医护人员和技术人员探索和亟待解决的问题[18]。

我们的研究初次将移动医疗用于孕期健康管理，探索这种应用模式对于GDM的预防效果。我们定时对孕妇进行与孕期生活方式相关的知识宣教和指导，通过“晒餐盘、运动打卡、问答积分”等的互动交流来巩固孕妇对于相关知识的掌握，结合微信群发挥同伴教育来提高孕妇的行动力。不仅为孕妇和医护人员构建了特殊、动态、综合交流的平台，而且调动和激发孕妇主动进行相应行为的控制，最终实现自我管理的教育目的。

我们的研究结果显示干预组的GDM发病率有低于对照组的趋势，尽管两组的发病率比较并无显著性差异，但Chilelli等[19]指出，由于糖尿病人群的增长，针对糖尿病合并妊娠的专业医护团队相对减少，而移动医疗不仅可以有效减少患者就诊次数，而且可以合理分配医疗资源，患者和医务人员均能从中获益。尽管移动医疗对于GDM的预防效果尚无统一结论，但是移动医疗在这一特殊人群中的积极作用仍然值得期待[19]。

除此之外，因我们的研究尚在进行过程中，样本量较小，同时最终回收的样本数据少，且干预组孕妇对于我们基于移动医疗的孕期健康管理内容的依从性及执行度无法完全跟踪保证，而对照组孕妇是否同时接收了其他来源的孕期健康教育及管理内容无从考证及量化。因此，我们也总结出了一些研究设计及开展过程中的经验：(1)扩大样本量；(2)成立孕期自我健康管理的多学科团队，制定详细的干预方案，统一基线对照标准；(3)严格把握干预内容的实施、干预形式的开展及干预时点的选择；(4)把控干预依从性及执行度，提高孕妇的参与度、认可度及互相监督的力度；(5)需找科学、严谨的理论指导支撑研究的设计及开展。我们将继续移动医疗用于孕期健康管理的相关研究，以期为移动医疗预防GDM的有效性提供强有力的数据支持，为相应模式的推广应用增加理论保障。

致谢

所有参与课题研究的入组孕妇及其家庭伴侣

麦恩特健康管理有限公司派遣的专业健康管理师团队

幸福良育科技有限公司旗下的七田真胎教团队

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