心脏瓣膜置换患者实施个案管理及效果

潘洁 熊静

心脏机械瓣膜置换术治疗后，患者须接受终身抗凝治疗，抗凝治疗大部分均在院外开展，加之患者需终身用药，因此为其应用传统医疗护理模式进行护理时，无法有效监督和指导患者用药[1]。有资料报道称，心脏瓣膜置换术后并发症的发生率可达到16%左右，若无法开展合理的抗凝治疗，则可引发栓塞及出血等并发症的出现，使患者的生命安全受到影响[2]。为保障患者遵照医嘱进行抗凝治疗，就需要使其保持良好依从性，使其个人行为和医疗实施、健康指导保持统一性，其也是使患者生存质量得到提升的有效措施[3]。本次研究就选取心脏瓣膜置换术后接受抗凝治疗的患者80 例，探讨心脏瓣膜置换病人实施个案管理的方法及效果。报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究开展的时间段为2017 年1 月-2018 年12 月，研究对象为80 例心脏瓣膜病患者。分组方法为随机数字表法，分为对照组和研究组，每组各40 例。对照组男22 例，女18 例，年龄35～68 岁，平均（51.2±5.3）岁，文化程度：大专及以上8 例，初中及高中18 例，小学及以下14 例；研究组男23 例，女17 例，年龄37～67 岁，平均（51.0±5.1）岁，文化程度：大专及以上7 例，初中及高中19 例，小学及以下14 例。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

纳入标准：具备心脏瓣膜置换术适应证，行瓣膜机械瓣置换术；术后均接受抗凝治疗；对本次研究内容知情同意。

排除标准：术后30 天内死亡病例，行生物瓣置换术患者。

1.2 研究方法

对照组接受常规围术期护理，包括环境护理、健康宣教、用药护理及出院指导等。

研究组加用个案管理模式，即在患者出院后安排个案管理师为其开展1 年时间的个案管理追踪指导，具体包括：（1）组建个案管理小组：在为患者实施个案管理前，安排研究人员接受培训，培训合格方可上岗。在对小组进行建立的过程中，需要审核小组成员所具备的资质，对小组成员开展个案管理理论、操作方法以及注意事项的培训，同时为其开展具体案例演练，在培训完成后经考核合格方可上岗。（2）制定个案管理手册：组织全体小组成员进行共同讨论，针对心脏瓣膜疾病的特点，制定合理实用的个案管理手册，在患者接受手术治疗前、术中以及术后需要注意的问题进行分析，关于部分患者不具备较好的抗凝药物应用依从性，需要通过宣教、监督等方式使其遵医嘱按时按量用药，手术治疗后不可采用油腻、辛辣的食物进行食用。运动量不可过大，避免患者的心负担过重，引发心律失常，心功能紊乱等情况。同时在患者住院接受治疗的过程中，每日抗凝药物的应用剂量需要做好记录，并由医师评估其病情变化，针对性调整抗凝药物的用药剂量，同时在患者出院之后，需要通过多种方式为患者实施随访，指导其合理用药、饮食以及运动，保障疾病康复效果。（3）在院护理干预：①在患者到医院就诊时，护理人员需做好患者的信息登记，同时与患者交换联系方式，告知患者不必过于担心，对医院的师资力量进行介绍，由此提升患者对医院以及医护人员的信任。根据所收集到的患者的资料，将相应数据输入到电子病历中。安排个案管理小组开展讨论，根据患者的一般情况及具体病情，来决定如何为患者实施治疗，以及如何为患者开展康复护理。②术前指导：做好术前心理疏导工作，观察患者是否存在严重的紧张焦虑情绪，若出现上述情况，则需要鼓励安慰患者，通过播放器喜爱的节目，分散患者的注意力，使其能够将自身的焦虑紧张情绪进行缓解。同时需要做好患者的手术准备指导工作，训练其在床上进行大小便，从而为手术治疗后的康复护理打下基础。③术后康复指导：密切观察患者的生命体征，若患者存在无法忍受的疼痛感，则需要为患者实施镇痛护理。④抗凝指导：当患者开始抗凝治疗时，为其讲解抗凝治疗知识。⑤家庭支持：在患者的主要看护者中，选取对其病情较为了解的成员，开展针对性的培训，包括指导如何观察病情变化、督促抗凝治疗；对患者的病情变化、饮食情况、服药情况和不良反应进行仔细记录；定期向医护人员报告患者的治疗进展和不良反应。（4）出院干预：提醒患者定时到医院接受复查。①电话咨询，了解治疗动态，记录不良反应事件。②建立瓣膜置换术病友QQ 群和微信群，鼓励患者在线提问，同时与其他病友进行积极沟通交流。③门诊咨询每周1 次。出院后共为患者进行1 年时间随访，每次随访过程中，个案管理师需对患者的机体状态、饮食和药物种类、是否出现抗凝并发症、服药依从性进行详细评估和记录；对患者每次复查过程中的凝血酶原时间、国际标准化比值和华法林剂量进行跟踪监测和记录，和医师协商，必要时对华法林用量及时进行调整。

1.3 观察指标

观察两组患者的抗凝治疗依从性、不良反应和生活质量水平。抗凝治疗依从性评价量表为我院自行设计，若做不到则为1 分，若偶尔做到则为2 分，若基本做到则为3 分，若完全能够做到则为4 分。生活质量采用生活质量评定量表（SF-36）进行评价，选取其中躯体功能、躯体角色、社会功能和心理健康四个方面进行评分，各项评分越高则提示生活质量越好。躯体功能评分为10～30 分，躯体角色评分为4～8 分，社会功能评分为2～10 分，心理健康评分为5～30 分。

2 结果

2.1 两组抗凝依从性比较

研究组按时服药、自我监测、合理饮食、按剂量服药和定期复查的依从性评分均高于对照组（P＜0.05）。如表1。

2.2 两组不良反应发生率比较

研究组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。如表2。

2.3 两组生活质量水平比较

研究组干预后生活质量评分高于对照组（P＜0.05）。如表3。

表1 两组抗凝依从性评分比较（分，）

表1 两组抗凝依从性评分比较（分，）

表2 两组不良反应发生率比较[n（%）]

表3 两组干预前后生活质量评分比较（分，）

表3 两组干预前后生活质量评分比较（分，）

3 讨论

心脏机械瓣膜置换术后患者需终身坚持接受抗凝治疗，由于用药时间较长，同时用药过程中不良反应多，患者出院后，无法按照院内护理为其实施督促，因此患者可能无法按时按量用药，用药依从性较差，导致疾病预后受到影响[4]。为了使抗凝治疗效果得到提升，就需要使患者遵医用药。有学者通过研究发现，个案管理可使患者的治疗依从性得以提升，进而改善治疗效果[5]。本次研究结果显示，研究组按时服药、自我监测、合理饮食、按剂量服药和定期复查的依从性评分均高于对照组，提示个案管理可提升抗凝用药依从性。分析其原由，在患者住院接受治疗时，护理人员为其实施全面宣教，并做好患者掌握情况的评估工作，及时调整宣教方案，由此可保障宣教效果[6]。依靠发挥家庭支持效果，能够使患者的用药情况得到家人的监督，即使护理人员由于工作繁多而无法全天候监督患者，也能够使患者的用药情况得到家人的监督。从而使患者的抗凝依从性和治疗效果得到保障[7]。除此之外，出院后电话咨询，了解治疗动态，记录不良反应事件，建立瓣膜置换术病友QQ 群和微信群，随访时对患者的机体状态、饮食和药物种类、是否出现抗凝并发症、服药依从性进行详细评估和记录，能够使患者相互交流沟通，提升其治疗依从性[8]。

心脏瓣膜置换术后最容易出现且最危险的并发症为出血和血栓，本次研究结果显示，研究组不良事件发生率低于对照组，生活质量水平高于对照组。个案管理师在为患者进行详细个案管理指导手册制定和发放后，通过多种宣教方式，使其掌握抗凝治疗饮食和药物配伍禁忌，同时能够对出血和血栓倾向进行观察和识别，使患者的遵医行为得到提升，使不良反应的发生得到有效预防[9-10]。在患者出院后，个案管理师为其实施定期随访，及时发现异常，调整药物剂量，并督促其到医院复诊，从而使不良反应的发生率得以降低，也有利于患者生活质量水平的提升[11-12]。

综上所述，个案管理模式的应用可有效提升心脏瓣膜置换患者的护理依从性，减少患者不良反应的发生，有效提升其生活质量水平。