“模拟法庭”下的医学人文教育尝试

王乐 赵晓艾 杨谨

医疗风险是指医疗过程中不确定的有害因素直接或间接导致病人死亡、伤残后果的可能性，医护人员对这种“可能性”的认识会直接影响其医疗行为，影响患者对该医疗行为的认可[1]。多数关于医疗风险的研究集中在医院的风险预警和管理，容易忽视对医学生的医疗风险教育。研究显示医学生的风险认知能力随着实习的年限增长和不良事故发生而逐渐增加[2]。从医学生风险教育入手可能会更有效的减少未来医疗风险发生的概率。综合运用包括传统教学方式在内的各种教学模式已经得到广泛认可[3]。医学实践中的案例教育多数是医学知识的梳理和经验教训的指导，主要是为了传授学生“医术”，而不是医学人文体验，学生很难在实践中真正体会到医疗风险案例潜在的影响。

1 教学目的

基于医学知识、法律知识、人文修养的三重教学需要，设定“模拟法庭”的授课形式，将医疗风险案例的内容真实的展示出来，从医学和法学两个层面引导学生设身处地的思考风险事件的因与果，在陈述医疗事件的发生过程中，吸取医学实践的经验，总结教训，同时学习基本的法律知识，强化法律意识。适当的引导学生从社会层面的角度去看待医疗风险事件，学习站在患者的角度和利益方思考，而不是站在患者的对立面规避问题，对医疗案例中造成的人身伤害进行反思，增加医学生的人文体验，有利于医学生改进将来工作的态度，增加对患者的人文关怀，减少医患冲突，从而降低医疗风险事件的发生。

2 教学方法

2.1 模拟法庭环境

研究尝试在模拟法庭环境下进行案例分析，授课形式融合了多种教学方式。设定的环境是简化模拟的法庭环境，参照正常庭审的流程，简化“庭前准备”和“庭审准备”环节，将授课内容集中在“法庭调查”和“法庭辩论”环节。将教师和学生在课堂中的角色定义为审判长、书记员、会议庭成员、原告、被告、代理人等角色，通过模拟案例审判过程将医疗病例呈现在学生面前，模拟环境在增加课程吸引力的同时，也会督促参与的师生进入课程角色，提前进行准备，为课程后续的深入分析做铺垫。这样的授课形式并不是“哗众取宠”，形同虚设，而是课程实践的必要条件。通过模拟环境督促参与课程的学生用认真的心态去学习。

2.2 “法庭调查”

真实的庭审背景下，通常会请当事人陈述事件并举证和质证，会有一些证人和鉴定人作证环节，会宣读出示会议庭调查收集的证据，最后由法庭认证并宣布调查结果。出于授课的目的和教学需要，在此部分可以简化流程，仅保留当事人陈述事实并举证，法庭认证并宣布调查结果的步骤。这样有助于简化授课的内容并突出重点，简化的流程图如图1 所示。

图1 “模拟法庭”课程的流程图

2.3 “法庭辩论”

“法庭辩论”环节是授课的重点，是学生主动参与课程的核心内容。主要的经过包括：原告发言、被告发言、互相辩论、当庭调解四个部分。通过辩论的形式引发学生的思考和讨论。举例说明：一个卵巢癌患者合并大量腹腔积液，接受腹腔穿刺术，因患者腹腔肿瘤广泛转移导致肠管固定，医疗操作时穿刺针进入肠腔，术后出现肠瘘，引发患者感染等一系列并发症，患者痛苦不堪，花费增加，向法院提起诉讼要求赔偿。医疗案例中的原告是患者方，被告是医疗单位，患者向法院提起诉讼，当事双方均需要就腹腔穿刺术的适应症、禁忌症、操作风险进行阐述，就医疗行为的合理性进行辩论，这个过程是对案例涉及的医学知识和法学知识的深入学习和讨论。

2.4 医学知识衍生

一些案例涉及到的医学知识可能是学生并不熟悉的领域，通过此环节可以将医学发展的技术应用和医疗进展及专业知识背景在模拟法庭背景下进行学习，有助于学生更好的理解案例，梳理医学专业知识。举例说明：上述卵巢癌患者腹腔穿刺引流并灌注化疗，腹腔穿刺过程应用了一种新型防脱落引流管，该引流管可有效防止大量腹水患者的腹腔管脱落，腹腔穿刺引流后，需进行腹腔灌注化疗。可以在案例辩论后，由所谓“书记员”将案例中讲述的腹腔引流管，腹腔灌注化疗等知识衍生出来，让医学生能更全面的了解案例的医学背景。

2.5 “法庭宣判”

通过简化的庭前准备、法庭调查、法庭辩论、医学知识衍生等环节的开展，学生已经对整个医疗风险事件的发生有了很深刻的印象，此时“审判长”进行宣判，宣判的内容仿照真实法庭的内容。例如上述案例，法院判定医疗行为无过错，术前谈话充分，腹腔穿刺术后出现肠瘘是术后并发症，诊疗行为合理，但确实给患者造成经济和精神损害，判决医疗单位给予患者一定经济补偿。此步骤是案例分析的总结，这样安排使学生在学习医学知识的同时，也可以强化学生的法律意识，起到一举两得的效果。

2.6 人文体验

医疗风险可能带给患者疾病、伤残甚至死亡及相应财产损失，对患者个人、家庭都会造成难以承受的打击，而从医者被告上法庭，也会对医者的个人情感、事业发展、经济损失造成影响。课程在案例的最终宣判后，安排参与者阐述“被告”、“原告”双方的身心感受，此环节是为了加强学生的人文体验，让医学生能从不同的角度思考问题，最主要的是衍生出对患者的同情心、同理心、责任心，对生命和对医生职业的敬畏将有助于提高个人的修养，培养出“德”“术”兼备的医学人才。上述案例中“原告”阐述了腹腔穿刺后并发肠瘘、感染的个人体会，经济上的压力带给患者的心理变化，而作为“被告”，阐述了没有给患者解决疾病痛苦，反而增加了额外的痛苦的愧疚感，同时反省了对该患者治疗过程中的沟通环节，认为医疗纠纷的原因很大程度上是没有给患者和家属进行全面有效的沟通导致了后续的事件发酵。这个环节是整个课程的升华部分，通过角色扮演对案例人物的心理阐述，可以让医学生设身处地的思考整个医疗事件对医患双方的影响，这种人文体验虽然是假设的，但容易引发学生的同理心，有助于换位思考。

2.7 课程实施的注意点

课程前的准备必须充分，设定的“原告”“被告”“审判长”“书记员”“会议庭”等参与人员在课前需要做充分的准备，包括医学知识的准备和法律知识的准备，尽可能真实流畅的展现“案例”。在“模拟法庭”环境下尽可能严肃认真，避免出现学生因为角色扮演发生的笑场、言语磕绊，需要提前对这些角色扮演人员进行基础培训和演练，以免授课过程中因为场景的不严肃影响授课效果。授课后尽快确定下次参与案例角色的人员，通知他们做相应的知识准备，尽可能多的选择不同的参与者，调动大多数学生的积极性。

3 教学效果

应用“模拟法庭”形式授课一次，参与的医学生共13 位，其中硕士研究生4 位，规培生3 位，进修生6 位，授课后对每位医学生进行现场随访。反馈信息结果显示：11 名参与者认为该授课形式新颖大胆，有兴趣继续参与该课程；10 名医学生认为对个人有启发，能引发自身思考；9 名医学生认为自己对案件中涉及的医学和法律知识有更深入的理解，课后会关注这些内容；5 名医学生志愿参与下一次“模拟法庭”角色扮演，提前整理资料。授课效果良好，基本实现教学目的。

4 讨论

医学教育的本质是培养医德和医术并重的医学人才。新医学模式呼唤医师从“只懂病，不懂人”向“既懂病，又懂人”转变，需要医生尊重生命、关爱生命、珍惜生命、敬畏生命，这才是医学人文教育的首要任务[4]。只有将高等医学教育与人文素质教育紧密结合，才有可能培养出德才兼备的优秀医学人才。我国医学生人文教育多是职业道德素质教育，内容陈旧、目标单一、缺乏创新，现行的职业道德教育内容与医学生的时代背景和生活环境存在脱节现象，忽视了对现实社会道德价值的分析，一味地追求道德准则的应然表现，学生被视为道德准则的被动接受者与实践者，职业道德教育内容变成空洞的说教，难以引起学生的共鸣[5]。因此，医学生人文教育要紧密联系变化发展着的社会实际。从初始的医疗风险教育抓起，让学生在实习期间树立牢靠的安全意识，防患于未然，为以后成为一名合格的医生打好基础，只有正视患者的安全，才能真正保证医疗安全[6]。临床实习是医学生职业生涯的前奏，也是医学生由学校走向社会的起始阶段，更是培养医学生职业素质的重要时期[7]，所以医学教育不但要重视医学理论知识和临床操作技能的教育，还要加强法律知识的培训和对医学生的人文教育，培养为其今后从事临床工作奠定基础。在新时代的医学临床教学中，为适应新的挑战，学校及医院的教学管理者和临床教师的需要不断摸索和改革，在临床教学中，勇敢地应对挑战，才能培养出高质量、高素质的医学生[8]。

近几年来，医疗案例被频繁报道，除医疗过失本身，很大程度是因为患者法律维权意识逐年增强，加上一些媒体的渲染，使医疗纠纷案例越来越多的出现在大众面前。一项关于三所医院近5 年医疗纠纷案例的回顾性研究提示纠纷主要诱发因素为非医疗技术性因素，建议加强人文素养和沟通技能培训[9]。另有162 例医疗纠纷赔偿事件回顾分析研究提示非医疗过失纠纷造成赔偿占各种原因导致赔偿的比例是33.3%，建议注重医患沟通，掌握沟通技巧[10]，体现了医生人文修养不断提升的迫切性。新的医疗模式与医疗环境的变化要求医学生不仅要有精湛的医术，更需要加强和提高自身法律意识，然而医学院校普遍对法律法规教育不重视，医学生法律法规意识薄弱[11]。医生如果缺乏对现行法律知识和医患关系特点的清晰认识，不转变思维，缺少对患者尊重，缺少对医患关系改善与医疗纠纷预防的主动意识和行为，就会为各种医疗事件埋下隐患。因此，从初始的医学生培养阶段开始法律知识的教育非常重要。

很多时候，医疗纠纷的主要原因是医生缺乏对患者的人文关怀，导致医疗风险事件持续恶化演变成医疗纠纷案例，如果在医疗行为中给予患者足够的尊重、理解和关怀，会很大程度减少患者的不良情绪，能有效避免医疗风险事件升级。医学生首先要学会换位思考。患者在挂号、诊断、治疗等就医过程中不仅承受躯体痛苦，往往还承受了很大的精神和经济压力。医学生如果遵循“以人为本”的服务理念，理解患者的焦虑心理，在解决患者病情的同时给予患者更多的关怀、耐心解答各种提问往往会取得患者的信任。建立这种良好的医患关系将有助于减少医疗纠纷。有研究提示：通过开展全科医学实习生在实习过程中接受人文素质教育课程学习后，有效提高了实习生的医德医风素养、沟通交流能力、医学法律常识、团队协作能力以及临床实习效果[12]。

众多医学院的教师都曾以"一只脚在医院，一只脚在法院"的说法来警示医学生，但这种教育传承似乎并没有赋予医学生足够的风险意识，也没有让医学生从人文的角度去思考医疗风险事件。相比之下，实例发生所带来的震撼远比概念性教育更为深刻。利用医疗纠纷案例进行授课是目前临床教育中敏感而缺失的内容，通过“模拟法院”的形式利用生动的案例让医学生参与到医疗事件的“原告”和“被告”角色中，设身处地的思考医疗风险事件的整个过程，不仅可以对医疗风险事件发生原因进行深度解析，对涉及到的医学知识进行全面细致整理，有助于临床医师更加深刻的理解医学知识和法律知识，同时学习客观面对医疗事件，更重要的是适当应用现实的医疗案例，增加医疗活动中学生对患者角色的人文体验，促进医学生对医学本质的思考，对医患关系的反思，塑造医学人文精神、培养共情的能力。通过医学、法律和人文教育的综合手段降低医疗风险，为将来步入医疗行业做好心理准备。