思维导图结合CPBL教学法在临床药师带教中的实践

谢悦良 吴翠芳 贾素洁

近年来，随着新医改的深入，医院药学正逐步从“以保障药品供应为中心”向“以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”转变。因此，培养具有解决临床用药问题能力，为患者提供全方位药学服务的临床药师已成为医院药学发展的重点[1-2]。本院自2012 年获批成为国家临床药师培训基地，每年培训临床药师30 余名。在多年培训中发现：临床药师培训作为一种在职培训，学员基础良莠不齐，且大部分为药学背景，缺乏临床思维和解决临床问题的能力，导致临床参与度低[3]。因此，针对临床药师培训中存在的问题，本院将思维导图融合到以临床病例和问题为中心的教学方法（case and problem based learning，CPBL）中，用以提高带教水平。本文主要介绍思维导图与CPBL 相结合的教学法在临床药师培训中的实践和探索。

1 思维导图和CPBL 结合教学法的提出

CPBL 教学法是PBL（case based learning，PBL）教学法与CBL（case based learning，CBL）教学法相结合的一种新的临床教学方法[4]。PBL 教学法和CBL 教学法是目前临床药师培训中应用较多的带教方法[5]。CPBL 教学法作为PBL 教学法和CBL 教学法的延伸和深化，其依据临床典型真实病例提出相关问题，引导学生主动查阅资料，进行讨论分析，并结合临床病例资料，提出解决方案和跟踪临床治疗效果，并进行归纳总结[6]。CPBL 教学法更有利于培养学员主动发现、分析和解决问题的能力，提高创新实践能力。但其存在学员掌握知识不够系统、全面，举一反三能力较差等缺点。

思维导图是模拟脑神经生理的学习思维模式的一种高度可视化思维工具，是一种将思维形象化的方法，其利用主题关键词、图形、文字等将发散性的思维过程记录下来[7-8]。其强化了大脑的联想功能，通过绘制思维导图，把大量枯燥的、抽象的信息形象化、可视化，有助于理清思路，提高记忆力和想象力，同时具有思维发散和思维整理的功能。

CPBL 教学法以临床真实病例为基础，涉及知识面广泛而复杂，在实施过程中学员易出现逻辑不清，主次混淆，学习积极性低等问题。思维导图与CPBL 相结合的教学法有利于学员构建整体知识框架，使临床问题清晰明了，且通过绘制思维导图，帮助学员理解和提炼知识点，培养临床思维。同时经思维导图整理的知识点条理清楚、层次分明，重点突出，并可激发学员的联想力和创造力，形成知识网络，更利于知识融会贯通，举一反三，提高解决临床问题的能力。

2 思维导图与CPBL 结合教学法的实施

本院在多年的临床药师带教中不断探索多元化的带教模式，旨在获得更好的教学效果[5，9]，近年我们在PBL、CBL 等临床带教方法中融入思维导图，发现思维导图与CPBL 结合的教学法可更好地激发学员的学习主动性、有效地提升学员的学习效率和建立临床思维。

思维导图与CPBL 结合的教学法从临床真实病例出发，根据临床问题提炼思维导图的中心主题构建思维导图的框架，如疾病临床表现、治疗原则、治疗药物、药学监护等知识点的横向联想和扩展。随着治疗进程，再次回归真实案例进行讨论分析，根据新的临床问题，对思维导图进行纵向深入，结合患者病理生理特点进行分析和建议，从而加深知识点的理解和应用，提高解决临床问题的能力。

思维导图绘制是此教学法实施过程中的重要环节，是思维方式培养和训练的过程，其重点在于中心主题和次主题的提炼，并发挥联想力和创造力对知识点进行延伸和连接，从而形成知识网络[10]。现常借助专业软件如MindMaster、XMind、MindManager、MindMapper、FreeMind 等绘制思维导图。

3 思维导图与CPBL 结合教学法的应用实践

思维导图与CPBL 结合教学法在本院一年多的带教实践中效果显著，可更好地激发学员的学习热情，并有助于学员构建系统知识框架，达到以点带面的学习效果。

现以一例脓毒性休克的带教实例阐述思维导图与CPBL 结合教学法的实施。当临床上碰到一例确诊脓毒性休克患者时，首先带教老师以学员熟悉的抗感染治疗为切入点，以“脓毒性休克患者抗感染治疗策略”为中心主题对学生进行引导，从抗感染治疗时机、初始经验治疗方案、抗感染方案优化以及治疗疗程四个方面引导学员进行文献检索，指南学习、比较和归纳总结，对知识点逐层扩充和延伸，如图1a 所示。在此基础上，通过带教老师、学员共同讨论，补充、修订、完善思维导图的各个知识点，如图1b 所示，补充了“感染灶处理”这一重要知识点，形成了具有临床用药指导意义的脓毒症休克抗感染治疗策略思维导图。

在学员构建了初始思维导图后，回到具体病例，患者，男性，32 岁，既往体健，因外伤行腹腔手术后出现脓毒性休克入住ICU，给予美罗培南抗感染治疗3 天效果不佳。此时带教老师引导学员应用思维导图，收集临床病例资料对患者治疗方案进行分析评估，初步判定其可能存在美罗培南剂量不足，建议医师监测美罗培南的血药浓度，并根据美罗培南血药浓度解读思维导图进行治疗方案的优化，最终患者感染得到有效控制。

图1 脓毒性休克抗感染治疗策略思维导图

在学员掌握了脓毒性休克的抗感染治疗策略后，带教老师引导学员运用思维导图对脓毒性休克（病因、临床症状、体征和诊断、治疗原则、治疗方案）进行全面剖析，利用思维导图让学员不仅可对每个知识点进行发散和总结归纳，也对疾病的治疗拥有整体观、全局观。

4 讨论

临床药学是一门知识涉及面广、多学科交叉融合且实践性高的学科。其作为药学与临床医学相结合的学科，要求临床药师应懂医精药，不仅需熟悉掌握药物的特性，还要了解疾病特点和治疗原则等。目前临床药师学员大部分为药学背景，缺少临床医学知识和临床思维方式，而很难真正参与到临床治疗团队中，临床认可度低。临床药师培训作为一种在职培训，目前尚无统一的模式，虽经过十几年各培训基地不断的探索和改革以及教学经验积累，临床药师培训已不再拘泥于集中授课等传统教学方法，引入了很多新的教学理念，如PBL 教学法、CBL 教学法、LBL-PBL-CBL 多元模式教学法、结合德国应用科学大学（FH）的实践教学模式等[3，5，9]，但仍存在临床思维不健全、知识结构不完善等问题[11]。古语云：授人以鱼不如授人以渔，因此临床药师培训的重点在于培养学员的临床思维方式，掌握临床药师参与临床的工作模式，为日后工作岗位中解决临床用药相关问题奠定基础。

临床思维是医护人员在临床实践中对疾病诊断、治疗、康复和预防等的个性化方案的制定和执行过程中的思维过程和思维活动[12]，需要在临床实践过程中通过不断积累，不断训练获得。CPBL 教学法以临床病例和问题为中心，通过真实的临床用药相关问题、临床真实案例引导学员查阅资料、分析问题，通过自主思考和相互讨论，提出解决方案，并结合患者的病理生理特点进行方案优化，并在临床实践中追踪临床治疗效果并总结归纳，逐步形成临床思维方式，提高分析和解决问题的能力。CPBL 教学法强调临床实践中教与学，这是临床思维形成的前提。思维导图作为一种思维训练工具，通过思维过程的可视化，帮助学员建立严密的逻辑关系，并具有突出重点、条理清楚、层次分明等特点，有助于学员更好的发散和整理思维，并将知识点融会贯通[8，12]。在CPBL 教学法中融合思维导图具有事半功倍的效果,可更好地引导学员整理思维、发挥联想力，激发想象力和创造力，培养创新实践能力,并且还可以帮助学员巩固和总结基础知识,提高自主学习能力,增强下临床的自信心。

在本院一年多的带教实践中发现：与传统教学方法相比,思维导图和CPBL 相结合的教学法更能有效提升学员培训的质量，表现为学员理论知识的掌握情况、病例分析能力、学习主动性均更高。再者，在思维导图与CPBL 相结合的教学过程中，学员与带教老师能更好地互相激发,教学相长从而提高临床药师的带教水平。但思维导图的绘制要求知识点全面、查阅大量文献，早期学员可在带教老师的引导下查阅文献、相互讨论绘制思维导图。随着知识不断地积累，学员可自行绘制思维导图，并且针对同一个知识点，在学习的不同阶段、结合不同的病例、以及对知识点理解的不同，可对思维导图进行不断地扩充、延伸，从而加深知识的理解和提高应用能力。此外，思维导图和CPBL 相结合的教学法对选取病例的典型性、带教老师综合素质和教学技巧以及学员的自身学习的主动性均具有一定的要求，仍需进一步探索与实践以最大限度地发挥其优势。