教师标准化病人结合案例教学法在神经病学临床见习中的应用

李春柳 于翠英 李国静 贺慧艳 张振

神经病学涉及神经解剖、遗传、代谢等多学科内容，且概念抽象、症状复杂多变、记忆内容多、容易混淆，临床教学难度较大。临床见习是理论教学最有益的补充，是医学院校教学中最重要的环节之一。传统的神经病学见习以教师带教为主，学生有限参与，不能激发学生的积极性，不利于临床思维和医患沟通技巧的培养，已逐渐与现在的医疗环境相脱节。教师标准化病人（Teachers Standardized Patients，TSP）结合案例教学法（Case-Based Learning，CBL）教学，是通过典型的临床实际案例结合教师模拟的标准化病人，模拟真实的临床情景，准确表现实际临床问题以及解决问题的教学方法。本研究尝试将其应用于神经病学临床见习中，观察能否提高学生学习兴趣和见习效果，培养学生临床思维能力，增强学生医患沟通能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取在本院见习的2015 级临床医学专业本科生为研究对象，采用随机单盲法分成实验组与对照组。其中，实验组男14 名，女16 名，平均年龄（21.1±0.5）岁；对照组男13 名，女17 名，平均年龄（21.4±0.7）岁。两组学生在性别、年龄等基线资料上，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教学方法 实验组和对照组为同一教师理论授课。两组见习带教内容均按我校见习教学大纲要求执行。其中，实验组采用TSP 结合CBL 教学模式：（1）集体备课，选择神经内科典型案例，进行编写脚本，TSP 进行模拟、改进；（2）见习带教教师向实验组学生提前提供学习资料用于预习；（3）TSP 尽可能模拟案例患者的阳性症状和体征，由见习学生对TSP 进行病史采集及必要的体格检查，并在医学模拟人上进行必要的临床技能操作。（4）最后见习带教教师及TSP 对其操作进行评价指导。（5）按照每组5名学生进行分组，以小组为单位讨论患者的诊治及依据，每小组依次发言，最后自由补充更正。（6）授课教师对讨论结果进行归纳、总结、补充并答疑。对照组采用一般传统教学方法，因缺少相对相关病例，教师示范讲授，结合典型病例讲解，并结合既往病例视频，讲解疾病的病因及发病机制以及诊治等，教师归纳总结、答疑。

1.2.2 教学效果评价方法 学生考核分为理论考试和技能考试，各100 分。理论考试为笔试，主要为基本知识考试。技能考试参考OSCE 模式，应用标准化病人，学生进行病史采集、体格检查、技能操作及诊治分析等，从接诊态度、沟通技巧、技能掌握程度等方面为每名考核学生打分，以评价他们的临床能力。课程结束后向学生发放自制的匿名调查问卷，涉及对医患沟通能力培养、临床思维能力培养以及教学效果等方面的满意度评价。本次共发放匿名调查问卷60 份，实验组和对照组为同一调查问卷，各发放30份，收回有效问卷60 份，有效问卷回收率100%。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 实验组与对照组两组考试成绩

实验组与对照组学生比较，实验组理论考试成绩略高于对照组，但两组差别无统计学意义；实验组技能考试成绩明显高于对照组，差别具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组学生考试成绩对比（分，）

表1 两组学生考试成绩对比（分，）

2.2 实验组与对照组调查问卷结果分析

根据调查问卷分析显示，TSP 联合CBL 教学模式满意度更高，差异有统计学意义。TSP 联合CBL 教学模式在培养学生的医患沟通能力、临床思维能力和基本技能操作能力，活跃课堂气氛等方面的满意度高于对照组，差别有统计学意义（P＜0.05）。两种教学模式对于基本理论知识传授的满意度差异不大，差别无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

随着人口的老龄化，神经系统疾病发病率逐年上升，因此神经病学越来越受到重视。神经病学是现代临床医学的重要组成部分，在临床医学教学体系中占有重要地位。神经病学复杂、抽象、逻辑性强，且涉及体系庞杂、结构功能复杂的神经解剖知识，导致学生课堂参与度低，临床教学难度大，教学效果不理想。临床见习能够有效补充理论教学的不足，加深对疾病的认识，能够培养医学生的临床能力，是医学院校教学中最重要的环节之一。

传统的神经病学见习为“灌输式”教学，已逐渐不适应当代的医疗环境。首先，2015 年在国家卫生计生委的领导下开始实施执业医师分阶段考试实证研究。第一阶段考试安排在临床见习结束时进行，开始把执业医师考试与在校生联系起来，改变了既往执业医师考试与医学教育衔接不够紧密，考试方法维度比较单一的缺点，推动了医学人才培养模式的发展。执业医师分阶段考试模式对于临床技能的考试更加标准化、考核内容更全面，对临床技能的培养提出了更高的要求，对医学生的医学人文情怀、职业素养、医患沟通交流能力也提出了更加严格的要求[1-2]。现在的医学教育常出现临床操作能力差、医患沟通能力不足、人文素养缺乏的问题，已不适应社会的发展[3]，临床见习必须更加注重学生医患沟通、临床思维、技能操作的培养。研究发现CBL 教学法不但符合医学教育的特点，更能加强课堂与临床的联系，有利于培养学生解决临床问题的能力[4]，能够为学生提供大量临床技能操作的机会。其次，2018 年5 月，国家卫生健康委员会发布第一批罕见病目录，总共121 种，累及神经系统的疾病约73.55%，其中编入神经病学规划教材的有20 种，约占16.53%[5]，这些神经系统疾病发病率低,住院患者少,见习期间可能无相关病种，因此导致在神经系统疾病见习过程中，存在病源限制的矛盾。再次，临床见习存在与患者自主权、隐私权、健康权的冲突，随着医患关系的紧张，导致部分患者及家属不愿意配合见习教学[6]。标准化病人（Standardized Patient，SP）的出现弥补了上述的不足，被逐渐推广应用于临床见习教学中。SP 的概念最初是在上世纪 60 年代初由加拿大Mcmaster 大学的Barrows 教授提出的[7]，当时主要用于神经内科疾病的教学，树立起了现代医学教育的里程碑。1993年SP 的概念引入我国，之后SP 在我国的应用不断深化及规范化。2017 年，由SP 教指委专家委员会组织编写的《标准化病人培训实用教程》和《临床护理情景模拟案例与标准化病人应用》正式出版，标志着我国SP 系统化培训与规范教学的正式开始[8]。SP 多由无医学背景的正常人扮演，并充当评估者及指导者，但社会招募的SP 多缺乏职业技能的培训，往往表现被动和消极[9]；而且SP的选择和培训耗时长、花费大。TSP 是由SP 演化而来，由经验丰富的临床教师代替SP 扮演患者，有培训时间短、费用低、可操作性强、评判客观等优点[10]。

本研究在神经病学见习中首次引入TSP 结合CBL 教学模式，此模式在呼吸内科教学、妇产科见习教学中均取得不错的效果[11-12]。本研究与上述研究结果基本一致。首先，本教学模式能够显著提高学生在神经病学见习中的技能考试成绩，并可能对见习结束后的执业医师分阶段考试有帮助作用。其次，本模式在一定程度上解决了神经病学教学中病源限制的问题，使得学生在病例缺乏的情况下仍然能够进行该种疾病的临床见习，并取得学生认可。最后，本教学模式能够有效维护患者的自主权，保护患者的隐私权和健康权。根据调查问卷分析，相比传统教学模式，我们可以发现学生对于此种教学模式的满意度较高，且认为此种教学模式更有利于提高学生的临床基本操作水平，培养学生的医患沟通能力和临床思维能力，能够明显活跃课堂气氛，但对于基本理论知识的传授较传统教学模式差异不大，这也体现在两组学生的理论考试成绩中，考虑和传统教学模式能够系统传授理论知识有关。

表2 两组教学调查问卷分析 [人（%）]

我们发现，TSP 结合CBL 应用于神经病学的临床见习仍存在不足。首先，相比传统见习教学，CBL 需要高质量的案例和较高年资的医生，才能起到活跃课堂气氛，引导学生不偏离主题，达到事半功倍的效果。其次，TSP 结合CBL 教学需要准备大量资料，耗费较多时间和精力，对于临床工作繁重的带教教师而言，实施起来相对困难；再次，神经系统疾病症状和体征复杂多变，TSP 无法模拟患者全部的症状和体征，和真实患者有一定的差距，不能体现出疾病的多样性。针对以上不足，我们可以通过收集视频资料，建立临床经典案例库，并且培训一批固定病种的TSP，减轻临床带教教师负担；通过本院临床技能中心的高级模拟人及多媒体资料辅助教学，提高TSP 的教学效果。我们相信，通过不断发现和弥补TSP 结合CBL 教学的不足，提高整体见习教学效果。