局部切除联合放疗在老年低位直肠癌保肛手术中的临床应用

肖幼华，张群贵，蔡联明，谢旭平，卢致洋，邹建平，刘振华，赖海平，王博文

(赣州市肿瘤医院腹部外科，江西 赣州 341000)

直肠癌指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，好发于45岁左右的中老年人群。其发病原因主要是遗传因素、大肠腺瘤以及大肠慢性炎症等，患者早期常无明显症状，仅有大便潜血、消化不良以及不适等，但伴随疾病进展，会逐渐出现肠梗阻、腹部包块、便血、腹痛等症状，甚至部分患者会出现消瘦、发热、贫血等症状[1]。目前直肠癌的治疗仍是以外科手术为主，传统直肠癌开腹手术存在创伤大、切口长等缺陷[2-3]。研究[2]发现，局部切除联合放疗能更好治疗部分直肠癌患者。本研究旨在为老年低位直肠癌保肛手术患者寻找一套适宜的临床治疗模式，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用随机数字表法将我院2016年2月至2017年2月收治的经病理学确诊的84例老年低位直肠癌保肛手术患者均分为治疗组、对照组，每组42例。治疗组中，男25例，女17例；年龄60～76(64.77±6.53)岁；肿瘤大小：5～7 cm 18例，3～5 cm 17例，<3 cm 7例；高分化21例，中分化21例。对照组中男24例，女18例；年龄61～75(64.69±6.46)岁；肿瘤大小：5～7 cm 19例，3～5 cm 15例，<3 cm 8例；高分化23例，中分化19例。2组患者的性别、年龄、肿瘤大小、分化程度等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有患者均已签署知情同意书。

纳入标准[4]：1)术前确认为直肠癌，距肛门<7 cm；2)高或中分化腺癌；3)TNM分期：T1～2N0M0期；4)肿瘤大小≤3 cm；5)侵犯肠周径<30%；6)活动不固定；7)治疗前影像学检查无淋巴结肿大。

排除标准：1)不愿加入本次研究且不予合作者；2)严重肝肾功能异常者；3)肿瘤大小>3 cm者；4)低分化肿瘤者。

1.2 方法治疗组接受局部切除联合放疗治疗：1)局部切除：术前1 d排空肠道，常规留置尿管排空膀胱，麻醉方式选择全麻或硬膜外麻醉，针对患者肿瘤位置选择体位，肿瘤位于后方的患者取截石位，位于前方的患者取折刀位，充分扩肛，用深阔头直角拉钩拉开肛管，窥见肿瘤全貌时全层切除肿瘤，用长弯血管钳夹其根部，提起肿瘤后在其蒂下1 cm处切除，用可吸收线缝扎，检查创面是否有活动性出血，一切正常后，用纱条塞肛压迫创面，结束手术；2)放疗：对于局部切除患者进行放疗，总剂量为50～60 Gy。对局部复发或手术切除不完全的患者，可行补救性手术治疗，一般选择腹会阴切除术。对照组：采用直肠癌腹会阴联合切除术，乙状结肠造口术。

1.3 观察指标观察并记录2组患者并发症发生率(盆腔或切口感染)、保肛率、1 a复发率。

2 结果

2.1 对照组患者淋巴结阳性率与分期的关系对照组42例患者中，T2分期患者术后淋巴结阳性率[10例(52.63%)]高于T1分期[3例(13.04%)；χ2=7.630，P=0.006)。

2.2 2组并发症发生率、保肛率及复发率比较治疗组(11.90%)和对照组(7.14%)并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组(59.52%)保肛率高于对照组(33.33%)，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组(4.76%)复发率高于对照组(19.05%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组并发症发生率、保肛率及复发率比较 n(%)

3 讨论

直肠癌是我国高发病率、高死亡率的消化系统恶性肿瘤，在所有恶性肿瘤中分别占第3位、第4位，且以低位直肠癌多见，严重危害人们的生命健康和生活质量。

影响直肠癌患者生存时间的主要原因为局部复发和远处转移。对低位直肠癌患者多以传统手术对其进行治疗，但该方法存在手术创伤大、并发症多、保肛率低等问题[5-6]。随着研究的不断深入，经肛门局部切除手术方式逐渐完善，现已被临床广泛应用。随着人们对手术要求的不断提升，单纯局部切除的保肛率及复发率已无法满足要求，且局部切除存在不能清扫淋巴结、肿瘤残留、局部复发、远处转移等问题，因此，可在此基础上配合放疗进行补充治疗[4，7]。研究[8]发现，由于术前分期不准确，术后可能存在淋巴结转移、肿瘤残余、对放疗敏感、老年患者自然寿命相对较短等问题，术前、术后配合放疗能显著提高保肛率，降低复发率。本研究结果表明，对照组42例患者中，T2分期患者术后淋巴结阳性率[10例(52.63%)]高于T1分期[3例(13.04%)；χ2=7.630，P=0.006)；治疗组(11.90%)和对照组(7.14%)并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组(59.52%)保肛率高于对照组(33.33%)，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组(4.76%)复发率高于对照组(19.05%)，差异有统计学意义(P<0.05)。上述结果说明，单纯腹会阴联合切除术的淋巴结阳性率较高，尤其是T2期患者，因此，T2期或有病灶残留患者，需要放疗，控制术后局部复发、远处转移。本研究中，对照组T2期患者进行放疗后其淋巴结阳性率由52.63%降至10.52%，证实放疗疗效显著。低位直肠癌患者术前、术后接受放化疗控制病情，避免肿瘤细胞转移，其优势在于：1)能提升局部切除手术效果，提升保肛率；2)术后继续使用放疗，能加强疗效，提升生活质量，减少复发率。结合本次研究结果发现，采用局部切除联合放疗能保肛率可达59.52%，复发率仅为19.05%，这与有关研究结果相符。本次研究还发现，2组并发症发生率无显著差异，提示并未因增加放疗给患者带来过多并发症及痛苦，安全性尚可。但本研究中盆腔感染人数相比对照组多，放疗可能会增加盆腔感染发生率，这还需临床进一步探究。本研究中可能存在的问题及改进方式：1)本研究时间相对较短，短时间内的研究结果可能与长期结果存在误差，临床可进一步扩大实验周期；2)研究中虽排除各种不适合的样本，但所选取的标本是否合理仍有待商榷，临床可进一步增加排除标准，缩小样本之间误差。

综上所述，局部切除联合放疗治疗老年低位直肠癌患者，其保肛率较高，复发率较低，且并发症发生率并未显著增加，对患者危害小，安全可靠，此方法在临床上值得进一步推广使用。