MDT联合PBL-CBL教学法在淋巴瘤临床教学中的应用

于 慧，李 玲，徐 霁

(1.郑州大学第一附属医院肿瘤内科，河南 郑州 450052;2.郑州大学基础医学院药理学系，河南 郑州 450001)

淋巴瘤是肿瘤内科收治的重要病种之一，其除了具备肿瘤性疾病的通性外，还具有自身的特性，如跨越多学科系统、异质性强、与肿瘤生物学密切相关、涉及较多新的诊治方法等。目前传统的教材上的内容及传统的讲授教学法(lecture-based learning，LBL)已经无法满足临床学习要求。随着教学水平的提高，以问题为基础的教学法(problem-based learning，PBL)和以案例为基础的教学法(case-based learning，CBL)能引导学生自主思考学习，完成对临床基础知识点掌握及综合治疗认识的教学法，已逐渐应用于临床教学中[1-4]。但淋巴瘤的诊疗进展很快，特别是分子生物学技术和免疫治疗手段的发展，多学科综合治疗模式(multidisciplinary treatment，MDT)得到了越来越多的重视。本研究对40名学生实施MDT联合CBL-PBL的教学法，有效培养了学生发现问题、解决问题的能力，完善了其对淋巴瘤的综合认知研究，有效将各个专业的知识在淋巴瘤的诊治中融会贯通，培养多学科诊疗思维，真正做到学以致用，提高临床实践能力,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年8月至2018年12月郑州大学第一附属医院肿瘤内科实习的40名学生作为研究对象，随机均分为对照组(20名)与联合组(20名)。联合组中男6名，女14名，年龄22～24岁；对照组中男8名，女12名，年龄22～24岁。2组学生均自愿参与本研究，并签署知情同意书。2组学生的性别、年龄等基础资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 对照组学生的教学方法对照组20名学生采用LBL教学法，由肿瘤内科医师分别带教每组学生，对淋巴瘤常见亚型的病因、发病机制、临床表现、检查、诊断及治疗原则进行讲解，同时进行骨髓穿刺活检、腰穿鞘注实践操作技能培训。

1.3 联合组学生的教学方法联合组20名学生采用MDT联合CBL-PBL教学法，选取典型淋巴瘤患者，通过临床资料准备、MDT讨论、总结归纳3个步骤进行学习，与对照组学习时间相同。MDT讨论组由肿瘤内科、放疗科、肿瘤分子生物学、影像科、病理科等专业带教老师组成。

1.3.1 病例选择 结合肿瘤内科关于淋巴瘤的教学大纲重点、难点与教学目标选择典型的病例，完善其实验室检查结果、相关病史及图片资料，借助多媒体技术让学生对患者的临床症状及体征有更直观的了解，以提高学生学习效率。并结合肿瘤内科关于淋巴瘤的教学目标与知识点设置相应问题，要求学生能利用所学的知识分析所设问题。问题可包括：目前患者的诊断及鉴别诊断；淋巴瘤的分子生物学特征及发病机制；淋巴瘤发病的高危因素；淋巴瘤常见的病理类型以及Ann Arbor分期；淋巴瘤的综合治疗手段；中枢神经转移的高危因素；高强度化疗的不良反应以及处理原则；如何做好化疗前评估及营养支持；是否尚需进一步完善实验室检查；如何制定治疗方案。

1.3.2 MDT讨论 带教老师首先解读美国NCCN最新版淋巴瘤指南，学生针对带教老师提出的问题通过查阅国内外最新文献、肿瘤内科相关专著等获取相应的资料。学生依据资料就提出的问题发表自己的见解并进行讨论，针对老师提出的问题进行解答，同时提出疑问，学生之间互相帮助解答，老师不参与讨论，但如果学生偏离问题可适时提醒，进行临床思维初步训练。

1.3.3 总结归纳 首先带教老师在讨论前对每名学生参与MDT讨论所做的前期准备进行点评，梳理相关基础知识。学生讨论后，老师进行总结归纳，针对学生的发言在鼓励肯定的同时提出不足，对设计的问题及学生的疑问进行相应的解答。

1.4 教学效果评价临床考核包括基础理论知识笔试、实际病例分析能力考核及实践技能考核评价淋巴瘤相关知识及临床技能掌握情况；利用问卷调查评价学生对教学活动的接受程度、满意程度。

1.4.1 客观评价指标 对学生进行轮转出科理论考试，包括客观题40分、病例分析题40分、临床操作考核20分，总分100分。笔试题是从试题库随机选取，实际病例分析考核病史采集、体格检查、辅助检查分析，做出诊断、提供诊断依据及鉴别诊断，提出诊疗策略，对化疗原则的掌握，及相关学科前沿进展。临床操作考核主要包括骨穿及腰穿鞘注操作。

1.4.2 主观评价指标 教学活动结束后，对2组学生分别发放匿名调查问卷。内容包括活跃课堂气氛、提高自主学习能力、提高理论联系实际能力、增加淋巴瘤理论知识、培养临床思维、提高获得与理解信息能力、提高文献检索与分析能力、提升团队协作能力、教学满意度以及是否继续接受该教学法10 个方面。

2 结果

2.1 2组学生临床考核成绩比较联合组学生基础理论知识成绩、技能操作成绩、病例分析考核成绩以及临床考核综合成绩均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组学生临床考核成绩比较 分

2.2 2组学生问卷调查结果比较2组共发放问卷共40份，均为匿名填写；问卷回收率为100%，均为有效问卷。联合组学生对教学效果的评价均优于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

3 讨论

淋巴瘤临床症状多样化，涉及临床科室多，因此淋巴瘤的诊断及鉴别诊断难度大，其治疗手段包括化疗、放疗、手术治疗、介入治疗、靶向治疗等。但传统LBL教学法以老师为主导，灌输或教授理论知识，教学互动少，学生参与性差，积极性不容易被调动，更缺乏自主深入思考，造成知识短期记忆后因缺乏实战应用而不求甚解，最终遗忘，不能将理论知识应用于临床工作，不利于临床思维及综合能力培养。

淋巴瘤临床教学有其特殊性，这是因为淋巴瘤病因复杂，异质性强，可涉及全身多个器官，治疗方法多样，虽然每种治疗方法都有自己独特的优势，但单科诊疗已经很难达到最佳效果，突出个体化治疗和综合全面治疗策略的MDT模式逐渐成为肿瘤治疗的最佳途径。我科目前举行了100多期淋巴瘤MDT讨论讲座，针对具体疑难病例进行讨论，根据诊断和治疗决策，由相应学科的MDT成员去执行方案。这是真正以患者为中心、依托于专家组开展的多学科合作。可避免专科医师知识的更新不足的局限性，让患者在肿瘤治疗中获得全面周到的医疗照护。从临床教学方面，MDT模式能最大限度向学生讲授肿瘤治疗的规范化和个体化原则，引导学生建立全面知识体系和灵活临床思维，在多学科讨论中汲取知识，科学合理应用各种治疗手段，从而达到更好的教学效果[5]。

表2 2组学生问卷调查结果比较 n(%)

CBL教学法在选择病例后以小组讨论模式开展，通过小组成员的各自发言，可了解到他人的思维，并且还能增强学生积极主动性，结合自身知识，分析并解决问题。PBL教学法主要在于培养学生解决问题的能力，能有效提升学生自主学习的能力[6]。CBL和PBL两者结合的教学法不仅提升了学生应试能力，也锻炼了知识应用能力和批判性思维能力，同时还培养了学生人文情怀、沟通技巧和语言表达能力[7]。

本研究将MDT联合CBL-PBL教学法应用于淋巴瘤教学中，将临床重点、疑难问题作为学习内容，从而更好发挥学生的主观能动性，激发学习兴趣，同时给学生灌输了肿瘤治疗具有特殊性、需要多学科联合治疗的理念。与传统教学法相比，MDT联合CBL-PBL教学法无论在提高学生成绩，还是提升教学满意度等方面，都有明显优势。

综上所述，MDT联合CBL-PBL教学法突破了传统教学的局限性，更强调多学科协作模式，针对性和实用性均较强，在实际的教学活动中取得了良好的效果，达到了教学相长的目的[8]。