腰大池引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血术后的应用价值

孙异春，刘远来，张晓峰，张明文，于志虎，林其炎

(中山市小榄人民医院神经外科，广东 中山 528415)

动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是致死率和致残率很高的脑血管疾病之一，aSAH发病早期病死率高达40.0%，幸存者中半数以上常有不可逆的脑部损伤。目前，临床上常采用手术夹闭和介入栓塞治疗aSAH，对降低患者死亡率和致残率成效显著，但是患者术后会出现脑水肿及迟发性脑积水等并发症，严重影响患者预后。术后并发脑积水会进一步损害患者的认知及神经功能，加重病情[1]。腰大池引流术能够引流血性脑脊液释放红细胞破裂分解产物，减少蛛网膜粘连和纤维化程度，从而降低三、四脑室无梗阻患者的并发症发生率[2]。本研究探索了腰大池引流在aSAH术后的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取我院2016年5月至2018年5月收治的86例aSAH患者作为研究对象[颅脑计算机断层扫描(computed tomography,CT)确诊为SAH，并符合SAH的临床表现]，根据随机数表法分为对照组和观察组。对照组42例中，男31例，女11例；年龄38.3～76.4(52.5±9.8)岁；观察组44例中，男28例，女16例；年龄33.1～73.5(51.4±8.4)岁。2组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

入选标准：1)经过数字减影血管造影诊断为颅内动脉瘤破裂出血；2)经颅脑CT证实确诊为SAH；3)Fisher分级为Ⅰ～Ⅳ级；4)发病72 h内完成开颅动脉瘤夹闭术或动脉瘤栓塞术；5)从术后第1天开始连续每天进行腰椎穿刺治疗直至脑脊液恢复正常状态；6)患者及家属已签署知情同意书。排除标准：1)病情危重，如休克状态或出现呼吸衰竭及循环衰竭等临床症状者；2)未行腰椎穿刺或未连续行腰椎穿刺治疗直至脑脊液正常者；3)中线结构移位大于1 cm或脑室明显受压；4)伴严重心、肝、肾等重要脏器疾病及血液疾病者；5)严重骨质增生，预计腰椎穿刺无法成功者。

1.2 方法所有患者入院后均行颅脑计算机断层扫描血管造影检查，并于72 h内行开颅动脉瘤夹闭术或动脉瘤栓塞术，术后予以常规治疗：脱水降颅内压(呋塞咪、体积分数20%甘露醇)、止血、尼莫地平微量泵入和对症治疗；术后24 h之内对观察组患者进行腰大池引流。具体操作方法如下：患者侧卧位，取腰3～5棘突间隙为穿刺点，使用麻醉穿刺针垂直进针，进针深度约4～6 cm，至第2次落空感后，拔出枕芯引流脑脊液并测量脑脊液压力；置入导管达终池约4～6 cm，然后拔穿刺针。牢固固定引流管，连接三通接头，接脑室外引流袋。留管时间通常为3～7 d。引流时须注意调节流速和流量，24 h内引流脑脊液为100～200 mL。对照组从术后第1天开始每天行腰椎穿刺放出血性脑脊液，1次/d，放液过程中不断测压，当脑脊液压力降至初压的50%时则停止放液，脑脊液进行常规和生化检查，动态观测脑脊液变化，直至脑脊液恢复无色清亮时则停止穿刺。终止引流条件：1)夹管后1～2d内复查CT示脑室无明显增大；2)脑脊液中蛋白<0.4 g·L-1。

1.3 观察指标头痛程度评分：0～10分，分值越高表示患者头痛程度越剧烈；脑脊液红细胞数变化：术后第1天采集新鲜脑脊液进行常规化验，隔1d采集1次，共采集5次，观察2组患者的脑脊液红细胞数变化；脑积水发生率：患者于术后3周复查颅脑CT，所有患者出院后随访半年，每隔2个月复查1次颅脑CT。慢性脑积水：发病超过2周；急性脑积水：发病数小时至1周。

2 结果

2.1 2组患者头痛程度评分及脑脊液压力比较观察组头痛程度评分及脑脊液压力均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组患者头痛程度评分及脑脊液压力比较

2.2 2组患者脑脊液红细胞数变化比较术后3 d，2组患者的脑脊液红细胞数均减少，且组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，2组患者脑脊液红细胞数接近正常，但观察组较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者脑脊液红细胞数变化比较 ×106·L-1

2.3 2组患者脑积水发生率比较住院期间，2组患者脑积水发生率比较差异无统计学意义(P均<0.05)；出院半年后，观察组患者脑积水发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者脑积水发生率比较 n(%)

3 讨论

SAH发生之后，会引起脑积水、血管痉挛等相关并发症，积血越多，持续时间越长，则并发症的发生率也就越高。SAH最常见的原因是脑动脉瘤破裂出血，即aSAH。目前对aSAH的早期干预治疗有血管内栓塞治疗和开颅动脉瘤夹闭术，并在医学界已得到了广泛认可，但aSAH并发的脑积水、脑血管痉等并发症仍是其预后不良且死亡率高的主要因素[3-4]。探讨腰大池引流在aSAH术后的临床效果、为临床医师提供治疗的理论依据意义重大。

本研究发现，2组患者经过治疗后，观察组头痛程度评分及脑脊液压力均低于对照组。其原因主要是腰大池引流能够刺激分泌更多的脑脊液，稀释脑中原有的血性脑脊液，同时还可通过释放原来的血性脑脊液起到降颅内压的作用，促进脑脊液循环得到更快的恢复，因而患者的脑血管痉挛可以得到减轻，这也将大大缓解患者的头痛程度。以上结果都表明腰大池引流能更加有效缓解患者的头痛程度，降低脑脊液压力。既往研究[5-7]也得出了相同的结论，腰大池引流在一定程度上有利于积血的吸收，减少血性脑脊液的刺激。

脑积水同样是aSAH术后常见的并发症之一。在本研究中，出院半年后观察组脑积水的发生率明显低于对照组，同时，腰大池引流也降低了SAH患者出院后并发脑积水的风险，以免二次入院治疗给患者带来更多精神上和生理上的痛苦。脑积水的发生是因血性脑脊液的蛋白质含量上升，从而增高了脑脊液的粘滞度，SAH发生后红细胞分解产物的刺激使得软脑膜和蛛网膜粘连[8]，导致病情进一步加重，影响患者预后。腰大池引流可通过缓解软脑膜和蛛网膜的粘连状态，刺激分泌更多的正常脑脊液稀释并冲洗原血性脑脊液，减少脑脊液中蛋白质含量，使其粘滞度下降，降低患者并发脑积水的风险。研究[9-10]发现，腰大池引流能够通过减少SAH患者的大脑皮层局部粘连，降低脑积水的发生率，从而缩短病程，减轻患者身心痛苦。

综上所述，腰大池引流能够有效降低颅内压，减少慢性脑积水的发生，提高患者的生活质量，缓解aSAH患者的临床体征，减少术后多种并发症，缩短病程，值得临床推广。