甲状腺系膜切除术在甲状腺乳头状癌患者中央区淋巴结清扫中的应用价值

罗礼帅，刘新克，宋晓东，罗义贺，王 丽，高金松

(舞钢市人民医院普外科，河南 平顶山 462500)

甲状腺癌是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤之一，其发病率高，且发病率增长较快[1]。其中最为常见的为甲状腺乳头状癌，由于其恶性程度较轻，经过及时有效的治疗往往能够获得较好的预后。目前，甲状腺全切和中央淋巴结清扫已经成为治疗甲状腺乳头状癌的主要方法和常规手术，但对于淋巴结清扫术尚缺乏规范操作，本院将甲状腺系膜切除术应用于中央区淋巴结清扫，并取得了一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2016年1月至2018年2月收治的经病理学确诊的甲状腺乳头状癌患者的临床资料，将我院2016年1月至2017年1月收治的112例患者作为对照组，2017年2月至2018年2月收治的112例患者为观察组。对照组112例患者中，男48例，女64例；年龄22～73岁(47.23±5.04)岁；单发结节60例，多发结节52例。观察组112例患者中，男44例，女68例；年龄23～72(48.75±3.95)岁；单发结节66例，多发结节46例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准纳入标准因颈部淋巴结肿大或甲状腺包块就诊，经声带功能检测、颈部超声或CT检查确诊为甲状腺乳头状腺癌，且经术后病理活检进行确诊；具有完整的临床资料；认知功能正常，无精神异常状况，能够有效配合临床随访。排除标准：伴有其他恶性肿瘤；存在心、肝、肾等重要脏器严重障碍；随访依从性较差。

1.3 方淋巴结清扫方法对照组采用常规中央区淋巴结清扫：首先切除胸骨切迹上面方，甲状软骨下方，双侧颈动脉鞘内侧的喉前、椎前筋膜前及喉返神经等各处脂肪淋巴组织。清扫患侧中央区淋巴结时，切除上述部位对侧缘之间的喉返神经周围及喉前、气管前、患侧气管旁脂肪淋巴组织。观察组采用甲状腺系膜切除术清扫中央区淋巴结：经气管前方采用钝性分离的方式进入，两侧分离至气管食管沟，向下至头臂动脉，将内脏筋膜切开，上下分别分离至甲状软骨与锁骨水平，向内侧分离至食管后方，分离过程中注意避免损伤喉返神经，自上而下将气管旁脂肪淋巴组织清除，直至胸腺，并将气管旁脂肪淋巴组织切除，整块甲状系膜切除。

1.4 观察指标术后1周测定2组患者血清甲状旁腺素及血钙水平。术后随访12个月，比较观察2组再发乳头状癌、颈淋巴结转移、肺转移等复发转移率以及2组呛咳、声带麻痹及手足麻木等并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组术后总复发转移率比较观察组和对照组总复发转移率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组术后总复发转移率比较 n(%)

2.2 2组术后并发症总发生率比较观察组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后并发症总发生率比较 n(%)

2.3 2组患者血清甲状旁腺素及血钙水平比较治疗前，观察组和对照组血清甲状旁腺素水平分别为(42.07±8.65)、(42.31±8.36)ng·L-1，差异无统计学意义(t=0.211，P<0.05)；血钙水平分别为(2.41±0.17)、(2.43±0.12)mmol·L-1，差异无统计学意义(t=1.017，P<0.05)。观察组治疗后甲状旁腺素[(40.05±0.81)ng·L-1]及血钙[(2.36±0.11)mmol·L-1]水平均明显低于治疗前，差异有统计学意义(t=2.461、2.613，P均<0.05)。对照组治疗后甲状旁腺素[(36.84±0.72)ng·L-1]及血钙[(2.01±0.13)mmol·L-1]水平均明显低于治疗前，差异有统计学意义(t=6.899、25.124，P均<0.05)。治疗后，观察组和对照组血清甲状旁腺素及血钙水平比较差异均有统计学意义(t=31.346、21.751，P均<0.05)，对照组下降更为明显。

3 讨论

甲状腺乳头状癌属于惰性肿瘤，可在甲状腺内长期局限性生长，但亦可经淋巴管向腺体其他部位扩散，或由淋巴管向区域淋巴结内转移。分化型甲状腺癌淋巴结转移先向中央区转移，其次向侧方区转移[2-4]。目前，早期甲状腺乳头状癌标准术式为甲状腺全切同期行中央区淋巴结清扫，该术式有助于降低甲状腺癌转移率及复发率[5-7]。

甲状旁腺处在甲状腺背侧，与其紧邻的是气管食管旁淋巴结，两者具有相似的形态，故清扫甲状腺癌中央区淋巴结时易误切甲状旁腺或造成甲状旁腺功能损伤[8-9]。手术可造成轻度低钙血症，增加神经肌肉兴奋性[10]。另外，血清钙离子水平下降，可引起患者哮喘或癫痫的发作，甚至造成心脏骤停、窒息，对患者生命构成严重威胁[11-12]。临床资料显示，除喉前淋巴结淋巴结未存在于甲状腺系膜内，其余淋巴结均可见。故本研究探讨甲状腺切除术及喉前淋巴结切除术均已完成后，采取甲状腺系膜切除术的可行性及应用价值。本研究结果显示，2组术后复发转移率相近，但观察组术后并发症发生率明显低于对照组，甲状旁腺及血钙水平下降幅度均明显低于对照组，表明甲状腺系膜切除术在甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫中能够有效减轻手术对甲状旁腺组织的损伤，有助于保护甲状旁腺功能，同时避免钙离子过度降低，有利于预防哮喘、癫痫等疾病的发作。这得益于该术式将甲状腺系膜内中央区淋巴结整块切除。手术期间可见甲状腺周围筋膜间隙多为脂肪组织与疏松结缔组织，故于筋膜间隙采取解剖性分离较为合适，能够减少出血量，减轻损伤，并可获得较为清晰的视野。另外，术后可采用静脉滴注葡萄糖酸钙及口服钙尔奇D等方式维持血钙处于正常水平，从而促进甲状旁腺功能恢复，减少手足麻木等并发症的发生。同时术后可静脉注射或雾化吸入地塞米松以缓解组织水肿造成的喉头水肿，改善喉返神经功能。

综上所述，甲状腺系膜切除术能够将中央区淋巴脂肪组织彻底清除，降低甲状腺癌术后率复发转移率，促进甲状腺功能恢复，具有推广应用价值。