超声引导腰方肌阻滞用于肾切除手术后镇痛的疗效观察

万政佐 梁志鹏 阙彬 丁帅 周蓉

近年来随着超声可视化技术在麻醉科的广泛应用，超声引导下区域阻滞技术由最初的局限于外周神经阻滞，发展至应用于躯干阻滞。躯干阻滞与传统的外周神经阻滞不同的是，阻滞靶点不是神经或神经丛，而是特定的肌腱平面。腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）是由Blanco［1］在2007年首次提出，目前应用于腹部手术、髋部手术等复合麻醉及术后镇痛等。该技术目前国内报道较少，将该技术应用于肾切除手术患者的麻醉及术后镇痛未见报道，作者对肾切除患者行超声引导下QLB联合静脉持续镇痛的方法，来评估QLB术后镇痛的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获医院伦理委员会批准与患者签署知情同意书。选择2017年3月至12月本院泌尿外科拟行肾脏切除术的患者40例，美国麻醉医师协会（ASA）分级I～II级，年龄35～65岁，体重量45～80kg，术前无中枢神经系统疾病，无罗哌卡因及阿片类药物过敏史。采用随机数字表法分为腰方肌阻滞联合静脉持续镇痛组（Q+P组）及单纯静脉持续镇痛组（P组），每组各20例。两组患者的年龄、身高、体质量、性别、ASA分级、手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（见表1）。

表1 两组患者一般资料比较（x±s）

1.2 麻醉和镇痛方法 所有患者入室开放静脉，面罩吸氧，常规监测有创血压、心电图、脉搏氧饱和度。Q+P组术前行腰方肌阻滞，操作方法：患者于术侧取侧卧位，常规消毒铺巾，采用索诺声便携彩超（M-Turbo&S-Series）定位，将低频凸阵探头放在髂嵴与肋下之间垂直于腋中线上方，在超声图像上仔细寻找腰方肌，并观察腰方肌周围的竖脊肌、腰椎横突、腰大肌等邻近组织结构，以便确定进针方向。穿刺针从探头前方患者腹侧进针直至针尖位于腰方肌和腰大肌之间，注入0.375%罗哌卡因（AstraZeneca公司，产品批号LAPZ）20ml，注药后超声上可见局部麻醉药将腰大肌下压，此时退针至腰方肌背侧（腰方肌与竖脊肌之间），再次注入0.375%罗哌卡因20ml。P组不进行腰方肌阻滞。所有患者采用全身麻醉，麻醉诱导给予咪达唑仑0.04mg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、舒芬太尼0.5～1μg/kg、罗库溴铵0.8mg/kg。

麻醉维持采用丙泊酚与瑞芬太尼靶控输注，间段追加罗库溴铵与舒芬太尼维持肌松与镇痛。两组患者术毕连接自控电子镇痛泵（Auto Med.3400型）：羟考酮50mg+托烷司琼10mg+0.9%氯化钠溶液，共计100ml，0.5mg/ml；不设背景输注量，单次给药剂量2ml，锁定时间30min。

1.3 观察指标 所有患者分别于术前及术后2、6、12、24h抽取桡动脉血，应用血气分析仪（Radiometer，ABL800FLEX型）行血气分析。记录患者术后2、6、12、24h静息状态时视觉模拟评分（VAS 评分），0分：无疼痛，10 分为剧烈疼痛。记录患者术中及术后24h 内羟考酮的用量。记录两组患者术后卧床时间（术毕至第1 次下床站立或行走时间）、首次肛门排气时间（术毕至第1 次肛门排气时间）、术后住院时间（术毕至出院天数）的情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计软件。呈正态分布的连续性变量以（x±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的连续性变量以最大值、最小值和中位数等进行描述，并采用秩和检验。计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Q+P组QLB阻滞情况 阻滞平面达T7～L1者15例，达T7～L2者5例；术后平均阻滞时间为（23.8±2.6）h。

2.2 两组各时点血气分析指标的比较 见表2。

表2 两组各时间点术后血气分析比较（x±s）

2.3 两组镇痛效果比较 两组各时间点静息与运动VAS评分的比较见表3。术后6h、12h、24h、48h内Q+P组 羟 考 酮 用 量 分 别 为：（3.31±1.05）mg、（5.23±1.33）mg、（7.36±1.33）mg、（8.17±2. 25）mg明显少于P组的：（9.96±1.55）mg、（29.56±7.55）mg、（37.73±3.32）mg（45.83±2.62）mg（P＜0.05）。

表3 两组各时间点静息与运动VAS评分的比较［分，（x±s）］

2.4 两组卧床时间、首次肛门排气时间、术后住院时间情况比较 Q+P组卧床时间［（5.32±2.17）h］、首次肛门排气时间［（5.33±1.31）h］、术后住院时间［（5.35±1.08）d］，明显低于P组卧床时间［（20.12±2.07）h］、首次肛门排气时间［（15.67±2.01）h］、术后住院时间［（8.37±1.16）d］（P＜0.05）。

3 讨论

腰方肌位于腹后壁脊柱两侧，其内前方是腰大肌，后方是竖脊肌。腰方肌下部起于髂嵴内侧半，向上附着于12肋下缘的内侧半，内侧部分的肌纤维连于1～4腰椎的横突尖。腰方肌阻滞可以分为三种入路。第一种方法在腰方肌前外侧腰方肌和腹横筋膜交界处注药被命名为QLB1［1］。第二种方法在腰方肌和竖脊肌之间注药位置更靠近后方，命名为QLB2 或后路QLB［2］。第三种方法在腰方肌和腰大肌之间注药，深达胸腰筋膜的前层，命名为QLB3 或前路QLB［3］。在这三种方法中阻滞平面有所差异，Murouchi等［4］采用QLB1入路测出阻滞平面为T7～ T12，Parras等［5］测出阻滞平面为T10～L1。Spence等［6］采用QLB2入路测出阻滞平面为T7～L1。Carline等［7］通过观察尸体染料的扩散情况发现QLB1与QLB2主要扩散至腹横肌平面包含的神经，有时能扩散至腹侧周围皮肤组织以及背部深部肌肉。QLB3每次均能扩散至腹横肌平面包含神经及L1 ～L3神经根分布区域，且能扩散至腰大肌及腰方肌，认为QLB3扩散平面最稳定，阻滞平面最广。Carney等［8］通过影像学研究发现阻滞能够达到T4～L2水平，由于肾切除手术切口主要集中在腹部的一侧，作者在行QLB时同时采用了QLB2与QLB3两种方法，阻滞平面一般可达T7～L1，部分患者可达T7～L2，操作过程中采用Børglum等［3］提出的超声显像方法即“三叶草征”，清晰的显示了腰大肌、腰方肌及竖脊肌的超声影像，采用平面内进针法，先穿透腰方肌至腰方肌与腰大肌之间注药，再退针至腰方肌背侧注药，全程可见针体及药液扩散情况，穿刺路径远离腹腔，较QLB1更加安全。有文献报道［9］，QLB持续时间的中位数为24h，明显长于腹横肌平面阻滞（TAPB），而且也显示出了更广的麻醉范围。作者在单侧腰方肌同时采用了QLB2与QLB3两种方法阻滞时间达（23.8±2.6）h。

支配肾的神经主要有交感神经与副交感神经。交感神经来自腹腔神经丛发出的肾丛，腹腔神经丛是从胸5～12交感神经节后纤维所组成的内脏神经。肾切除手术疼痛既包括手术切口痛，还包括肾脏区域手术后的内脏痛。有学者［10］通过MRI观察QLB的扩散范围，发现QLB药液可以扩散至椎旁，由此认为QLB可能有内脏镇痛作用。有报道［11］认为腰方肌前QLB即QLB3，药液可以扩散至胸腰筋膜的外侧弓状韧带以及胸内筋膜后方，并且可以到达胸椎旁间隙。作者同时采用了QLB2与QLB3两种方法，其中QLB3局部麻醉药有可能到达胸椎旁间隙阻滞胸交感神经，从而有效的减轻患者的内脏痛。结果显示：术后48h内Q+P组的镇痛效果明显优于P组，且术后舒芬太尼用量明显减少，由于Q+P组良好的镇痛效果，从而使患者的通气功能明显优于P组，术后48h内Q+P组PaCO2明显低于P组，PaO2明显高于P组。Q+P组患者由于镇痛良好，有效的减少了阿片类药物的应用，有利于患者术后早期活动，促进了患者胃肠道功能的恢复，住院天数明显减少，有效的降低了围术期相关并发症的发生。

综上所述，对肾切除患者行超声引导下QLB联合镇痛效果完善，不良反应发生率低，有效提高了患者的舒适度和安全性，是一种值得推广的镇痛方法。