质子泵抑制剂抗胃酸反流治疗声带肉芽肿的疗效观察

马秀梅 陈宝军 张振新

声带肉芽肿（Vocal cord granuloma）是由于多种原因引起的发生在声带后部和声带突的良性增生性炎性肉芽组织，病因复杂，易复发，单纯手术治疗复发率较高。自1928年Jackson首次报告声带肉芽肿以来，随着对该病研究的不断深入及其诊疗策略的提高，认为胃食管反流是导致声带肉芽肿的一个重要致病因素[1]，但在临床诊疗过程中易存在认识不足，常常出现过度治疗等情况。本文回顾性分析2013年10月～2018年6月我院对22例声带肉芽肿患者应用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors,PPI）抗胃酸反流的治疗情况，取得较满意的效果，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

所有患者通过询问病史、电子喉镜检查结果，参照咽喉反流性疾病（Laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）诊断与治疗专家共识(2015 年)[2]，对照反流症状指数评分量表（Reflux symptom index,RSI）和反流体征评分量表（Reflux finding score,RFS）评分诊断标准，RSI≥13分或/同时RFS≥7分、疑似由LPRD引发的声带肉芽肿共22例，男性16例，女6例；26～69岁，平均48岁。

表1 22例患者RSI出现情况及不同评分分布情况

2 临床表现

所有患者均有不同程度声音嘶哑，同时存在一种或几种其他症状，如持续清嗓，痰过多或鼻涕倒流，饭后或躺下后咳嗽，呼吸不畅或窒息发作，咳嗽，咽喉部异物感及上消化道症状等，对照RSI评分，各症状出现情况及不同评分分布情况，见表1。22例患者发病部位均系单侧发病，其中左侧12例，右侧10例。病变均位于声带后端近声带突处；对照RFS评分，体征出现情况及不同评分分布情况见表2。其中全麻支撑喉镜下单纯手术后复发2例。咽喉、食道24h胃酸PH监测被认为是诊断咽喉反流性疾病的金标准[3]，但由于咽喉、食管PH检测设备昂贵，不能普及，检测费用高，本组患者均未能进行24h胃酸PH监测。

表2 22例患者RFS出现情况及不同评分分布情况

3 治疗方法

本组22例患者采用质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors,PPI）抗胃酸反流治疗，给予兰索拉唑肠溶片30mg，晚饭前半小时口服，连服12周；同时给予莫沙必利片5mg，一日3次，饭前半小时口服，连服二周后停药。并要求每例患者声休3～4周，改变不良发音习惯，尽量避免频繁清嗓；同时嘱养成良好的生活习惯，如戒烟、限酒、低脂饮食，并饭后散步半小时左右；尽量避免易引起反流的食物，如咖啡、浓茶、生海鲜及过冷或过热和油炸食品等。治疗后1个月、3个月、6个月各复查一次电子喉镜，随访1年评估疗效。

结果

疗效评价标准：治愈：症状基本消失，电子喉镜下声带肉芽肿消失；有效：症状明显改善，电子喉镜下声带肉芽肿缩小；无效：症状无改善或加重，电子喉镜下声带肉芽肿无改变或增大。本组22例患者经PPI抗胃酸反流规范化治疗后，3个月内声带肉芽肿消失18例（治愈率81.82%）；声带肉芽肿明显缩小3例（有效率13.64%），声带肉芽肿无明显缩小1例（无效率4.55%）；6个月内复发3例；复发及声带肉芽肿无明显缩小患者经全麻支撑喉镜下电凝联合手术切除声带肉芽肿，术后给予雷贝拉唑肠溶片20mg，每晚饭前半小时口服，连服8周，同时嘱休声4周，改变不良的生活习惯，布地奈德雾化吸入治疗，随访三个月后复查电子喉镜，声带肉芽肿未见再次复发。同一典型病例治疗前后电子喉镜，见图 1～4。

图1 治疗前喉镜所见

图2 治疗1月后喉镜所见

图3 治疗3月后喉镜所见

图4 治疗6月后喉镜所见

讨论

声带肉芽肿是发生在杓状软骨声带突及其附近的一种非肿瘤性慢性炎性病变，无恶变倾向[4]，单侧多见，男性多于女性[5]。近年来研究认为声带肉芽肿是左右两个声带突由于机械性损伤或强酸的刺激，导致溃疡形成，慢性刺激致使炎性细胞聚集，毛细血管增生，成纤维细胞增生以及软骨膜慢性炎症，进而形成慢性肉芽组织增生。病因包括胃食管反流、用嗓不当、慢性咳嗽、麻醉插管、声带外伤导致声带突处的黏膜损伤以及不明原因的肉芽肿形成，部分患者可为多种病因同时存在[6]。随着现代医学发展，对咽喉反流性疾病不断认识及深入研究，认为胃食管反流是引起声带肉芽肿的一个重要原因[1]。

由于咽喉反流性疾病的症状和体征多种多样，缺乏特异性。常见症状包括：声音嘶哑、频繁清嗓、咽喉部痰多、鼻涕倒流、咽喉部异物感、窒息感、慢性咳嗽、哮喘等；部分合并胃食管反流病症状如烧心、胸痛、反酸、消化不良等。咽喉反流性疾病喉镜下的体征包括声带充血和／或水肿、喉室变浅或消失、喉部黏膜弥漫性充血和／或水肿、假声带沟、杓间区黏膜增生、接触性溃疡或肉芽肿、喉后部炎、喉狭窄、喉内黏稠黏液附着等[3]。本组病例采用RSI及RFS量化评分方法诊断声带肉芽肿，避免了在临床诊疗过程中存在的认识不足、过度诊断等情况出现，有助于提高基层医务工作者规范诊断LPRD水平；进而提高疾病治疗水平。

针对声带肉芽肿的治疗包括对因治疗和对症治疗两大类，对因治疗包括声休、改变不良生活习惯和发音习惯、嗓音疗法、类固醇激素雾化吸入疗法、抑酸疗法和局部注射激素或肉毒素注射疗法等，多数学者[3，7-9]认为PPI抗胃酸反流疗法是治疗声带突肉芽肿重要手段。对症治疗指手术切除肉芽组织[10]。Wani和Woodson等[11]应用质子泵抑酸疗法治疗声带突肉芽肿发现，即使患者无自觉的胃食管反流症状，也能取得非常满意的疗效，治愈率高达90%。本研究采用RSI及RFS量化评分方法对疑似由LPRD引发声带肉芽肿，首选PPI抗胃酸反流治疗（即对因治疗），22例患者经PPI规范化治疗3个月后声带肉芽肿消失18例，治愈率达81.82%，收到满意的临床效果。黄靖等[12]亦认为对声带突肉芽肿的保守治疗可能较手术治疗更有效。Karkos等[7，10]对声带突肉芽肿的治疗进行了系统性回顾，认为对PPI治疗无效、反复复发、出现明显呼吸道梗阻、疑似恶性病变为取得病理诊断证据才需要手术治疗，且术后仍需给予PPI预防复发。本组病例中复发及声带肉芽肿无明显缩小患者经全麻下支撑喉镜下电凝联合手术切除声带肉芽肿，术后继续给予PPI治疗8周，同时嘱休声4周，改变不良的生活习惯，布地奈德雾化吸入治疗，三个月后复查电子喉镜，声带肉芽肿未见再次复发。本研究认为PPI抗胃酸反流治疗对由LPRD引发的声带肉芽肿应作为首选治疗方法，治愈率高，患者容易接受；通过观察对于复发患者或初次接受规范化PPI治疗无效的患者，即使经手术清除病灶，术后仍需继续使用PPI治疗以巩固疗效、预防复发；在LPRD引发的声带肉芽肿的治疗中应避免过度医疗给患者及家庭造成的精神压力和经济负担。