嗓音训练与嗓音卫生教育在声带小结治疗中的疗效分析

郝红 白俊毅 李立 杨立军 杨欣玥 权博源 易春曦

声带小结也称歌唱者小结，是慢性喉炎的一种，由炎性病变而形成[1]，是临床上常见的一种疾病。声带小结常见于声带前中1/3交界处，多为双侧，好发于儿童、青少年及一些用声职业。引起声带小结的病因很多，确切病因尚不清楚；声带小结有许多诱发因素，包括某些感染、慢性炎症、过敏和咽喉反流。日本[2]、香港[3]、台湾[4]等国家或地区在进行外科手术治疗声带小结之前，认为保守治疗是治疗声带小结的比较好的方法。然而，由于对术前不同的治疗方法描述不够充分，而且在嗓音训练方法上也存在较大的差异，阻碍了对嗓音训练效果的有力分析。为了避免对声带小结患者进行手术干预，需要建立更为有效的保守治疗方法。所以在本研究中，我们对声带小结患者进行了分组，分别予以嗓音卫生教育、嗓音训练治疗，分析比较这些不同的治疗方法对声带小结的疗效。

资料与方法

1 一般资料

选取2016年1月～2017年8月在我科门诊治疗的60例声带小结患者，随机分成二组，每组30例。所有患者均符合声带小结诊断，其中治疗组为嗓音训练组，男18例，女12例，年龄20～45岁，平均（27.56±11.38）岁，病程 4～12月。对照组为嗓音卫生教育组，男20例，女10例，年龄21～51岁，平均（32.47±11.11）岁，病程3～11月。两组患者在年龄、性别、发病到治疗时间等一般资料无明显差异，P＞0.05。因此本次实验具有可比性。

纳入标准：①符合声带小结诊断，年龄在20～54岁之间；②无心脑血管、肝肾功能障碍等疾病；③以前没有专业的唱歌或说话训练；④既往无语音治疗或喉部手术治疗；⑤自愿参加，并签订知情同意书。

排除标准：①患精神或神经疾病；②有过敏史、肺病，或其他的声带病变（如声带息肉、声带囊肿、声带白斑、喉肿瘤等）。

本研究涉及的检测及治疗过程均符合赫尔辛基宣言。在治疗中嗓音卫生教育组脱落1例，实际29例。

2 治疗方法

2.1 嗓音卫生

①控制烟（二手烟）、酒及刺激性食物的摄入。②声带保湿（声带保湿可以减少气流撞击声带时对声带的摩擦，防止声带受损害。声带保湿，最安全有效的方法为充分饮水，也可以使用空气加湿器）。③减少空气刺激。④防止嗓音滥用。⑤治疗咽喉反流疾病。

2.2 嗓音训练

所有的呼吸训练均分吸气相与呼气相两部分，吸气相与呼气相要自然流畅地转换，并且过程连续完整，中间不能断开。

吸气相：闭口，用鼻子以闻花香的状态，舒缓地吸入空气，气体通过鼻腔、鼻咽腔、口咽腔、喉、气管支气管进入肺，同时胸腔扩展、膈肌下降、腹压升高，腹部渐渐隆起（腰围增大）。此过程中气体一定要按照上述顺序最后进入肺，中间不能停顿。如果将气体吸入锁骨水平、上胸部水平即停止，是错误的吸气。

呼气相：用口以吹气的状态（比如面前放有一碗开水，要将开水吹凉的状态）舒缓地吐出气体，气体经过肺、气管支气管、喉、口咽腔，呼出人体。同时胸腔恢复扩展前状态、膈肌回升、腹压降低，腹部渐渐平坦（腰围缩小）。此过程中气体一定是按照上述顺序最后从口呼出，中间不能突然加速呼出或者呼气停顿。比如叹气样呼气是错误的。最好觉得“气体”吸进了腹部，而且吸气与呼气是一个连贯起来的过程，中间不要人为的断开。

转头、摆臂运动：站立，双脚分开与肩同宽。向左（或向右）缓慢转头，双眼始终保持平视前方，转头同时开始吸气相，一直到转不动为止。然后头慢慢转回，恢复中线位，此时加入呼气相。在转头过程中要加入摆双臂运动，即向左（或向右）转头时，双臂平行向前伸展、抬高于剑突上，并且随着转头的节奏，双臂慢慢向右（或向左）摆动。头恢复中线位时，双臂亦随之摆回，并自然下垂。向左或向右转头、摆臂共20轮回。

咀嚼发声练习：让患者放松、嘴巴张大、做夸张地咀嚼动作，同时轻柔地发声；将鼻腔共鸣的感觉应用于发音中，练习发鼻音/m/、/ng/（国际音标，以下同），练习发/i：/等元音；训练者通过上述练习熟练后，再逐渐过渡到在明显的鼻腔共鸣中训练，练习说单字、双字词、四字词及句子。训练者，在发音时练习尽量放松喉部肌肉，充分打开咽腔，使喉位置下降。当患者适应放松地咀嚼和发声后，嘱其深吸气并随呼气咀嚼、发音。吸气时将气道张到最大程度，然后呼气，在这种体位下，发出的声音可以产生较好的中、低频共鸣；再将食指放于甲状软骨处，准确找到喉的位置，感受吞咽时喉位置上升运动变化，咽腔打开时喉位置下降。最后让训练者在交谈中做到咽壁放松、咽腔打开。

上述嗓音训练要求患者来医院现场教授，每周来医院一次，每次练习约30～40分钟，共来医院5次。并将上述嗓音训练应用到日常生活中，每日训练15～20分钟。

3 观察指标

3.1 电子喉镜检查

确定声带小结的消失率，从而确定这些声带小结是否有手术指征。

3.2 VHI量表

把嗓音异常对患者生活质量的影响分为功能，生理和情感3部分，每部分包含10个问题，要求患者根据实际情况对每个问题进行打分，相应选项分别代表该感受所发生的不同频率：0从没有，1很少，2有时，3经常，4总是。在该项量表里，总分范围是0～120分，每一部分的分数为0～40分。某一方面分数越高，说明嗓音异常对患者这一功能的影响越大；反之，影响则越小，总分越高，说明患者对自己发音障碍主观评估越重。

3.3 嗓音声学分析

采用德国DAVIS嗓音分析系统在治疗前、治疗2月后对患者进行嗓音声学分析。检查时，患者坐于安静室内，话筒距离口保持30cm，发平稳舒适的胸声区元音/a：/，持续 3s，记录基频微扰（jitter）及振幅微扰（shimmer）；然后对患者进行音域测试，得到最高基频（Fhigh）和最小音量值（Ilow），在音域测量的基础上，测试患者最长发声时间（MPT）。每个参数连续测量3次，取3次测量的平均值；最长发声时间，取3次测量的最大值。

4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据处理和统计学分析；实验结果计量资料属正态分布的用s表示，比较采用t检验；计数资料以%表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1经过2个月的随访，两组患者症状均有改善

2个月治疗后，17例患者（嗓音卫生教育组5例、嗓音训练组12例）声带小结消失，而42例患者（嗓音卫生教育组24例、嗓音训练组18例）声带小结未消失。嗓音训练组声带小结消失率明显高于嗓音卫生教育组（P<0.05），见表1。

2此外，我们比较了两组治疗前后的MPT变化。两组MPT均有改善。嗓音训练组与嗓音卫生教育组相比，MPT 显著延长（P<0.05），见表2。

表2 治疗前后各组患者MPT比较（±s）

表2 治疗前后各组患者MPT比较（±s）

组别 治疗前 治疗后嗓音卫生组 8.7 5±3.3 0 1 2.8 1±3.3 3嗓音训练组 8.8 7±3.1 8 1 8.9 9±3.2 7

3我们还比较了两组治疗前后的VHI评分变化。两组VHI评分均有改善。嗓音训练组与嗓音卫生教育组相比，VHI评分显著下降（P<0.05），见表3。

表3 治疗前后两组患者 VHI比较（±s）

表3 治疗前后两组患者 VHI比较（±s）

组别 治疗前 治疗后嗓音卫生组 4 9.9 0±1 2.3 7 4 2.0 8±1 2.1 5嗓音训练组 5 1.8 5±1 5.6 1 2 6.0 5±1 1.6 7

讨论

于萍等[5]2017年报道：声带小结的发生与嗓音滥用和(或)嗓音误用有关；嗓音训练是基础治疗，是取得治疗成功的关键。病变大小或嗓音障碍程度并不是提出手术适应证的决定因素，应根据患者的情况和要求综合评估后决定。发声矫治在嗓音疾病的治疗中应占重要位置，可作为声带良性病变、痉挛性发声障碍等嗓音疾患的首选治疗措施[6]。2015年郑宏良等[7]在《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》上指出：声带小结通过规范的嗓音训练言语矫治，患者症状往往明显改善甚至恢复，应严格掌握手术适应证，纠正“首选手术治疗”的理念。国外学者也进行了相关的研究。Rosen等[8]认为：成人声带小结患者对非手术治疗有反应。White A[1]通过对英国相关文献进行综述得出：初期的嗓音训练，经常可以预防声带小结的手术。全身麻醉的风险和声带瘢痕形成是手术治疗声带小结的副作用。因此，目前对于声带小结的治疗，还是推荐保守的治疗方法作为一线治疗[9]。大多数临床医生支持嗓音训练是主要的治疗方法[10]；如果进行最佳行为管理后仍存在明显声音障碍者，建议显微外科手术，并辅以嗓音卫生教育和行为语音治疗。

嗓音训练通过促进伤口愈合进程，治疗声带损伤引起的声带小结的炎症[11，12]。声带小结的嗓音训练方案在重点和方法上不尽相同，但大多数方案至少包括三个基本组成部分：①对那些使患者产生、维持和/或加重小结的行为，进行教育——嗓音卫生教育；②消除使病变进一步恶化，导致发声困难的不良行为——嗓音训练；③矫治任何伴随的、进一步加重病情的、特殊性格的说话者以及特定于具体情况的某些行为——嗓音训练。国外早期的研究中，多半是单病例和小组研究报告或非配对研究。最近的几项研究提出了更高质量的研究方法，并为最佳的嗓音训练强度[10]、强化与传统嗓音训练的长期益处，以及实施远距离嗓音练习治疗成人声带小结提供了证据。嗓音训练可以减轻嗓音障碍程度，提高嗓音相关的生活质量[13]。

近年来，越来越多的人寻求比手术的侵入性更少的替代治疗。考虑到声带手术对声带的侵袭性和危险性，不难理解许多患者会寻找声带小结的替代治疗方案。我们的研究发现，进行嗓音训练可以减少声带炎症，防止声带小结发生。

嗓音训练治疗被证明在避免随后的手术治疗方面是独立有效的。可以降低声带小结的治疗成本。本统计中，高达（12/30，40%）的声带小结是通过嗓音训练解决的。对于嗓音卫生教育或者嗓音训练不能有效治疗的声带小结患者，部分患者仍需要手术治疗；声带小结复发的可能性很高。今后的研究需要更加关注这个问题。

总之，我们的研究和大多数研究一样，认为非手术治疗有效地改善了声带小结患者的声音质量，减小了声带小结的大小，避免了声带手术。

目前虽然嗓音训练已相当成熟，但仍存在重要的不确定性领域。包括嗓音训练的长期益处和精确的治疗方案，如最佳持续时间、强度和依从性[14]、训练方法如何选择，指征如何掌握。今后需要更多、更高水平研究、更严格的方法和长期随访，来深化这些研究结果，并提供更多的非手术治疗声带小结的证据。