针刺颈穴和少商刺络放血配合嗓音训练治疗慢喉喑的疗效观察

刘淑红

喉喑，是指由于喉部疾患引起声音不扬，甚至嘶哑失音者[1]。嗓音疾病多是由用声过度或用声不当引起[2]。慢喉喑在嗓音使用较频人群中多发，如教师、声乐工作者等，属于多发病、常见病，主要采用中西药、手术、发声训练及声休等方法治疗，存在药物副作用、手术后遗症等。随着生活水平和对语言交流要求的提高，患者对能够尽量减少副作用而又疗效较好的疗法需求日益迫切。因此,本文在前期[3]基于络病理论指导颈穴配合辨证取穴针刺治疗慢喉喑研究取得较好疗效基础上，进一步研究针刺颈穴和少商刺络放血配合嗓音训练治疗慢喉喑的疗效,期望能够为慢喉喑的非药物和非手术治疗提供更有价值的治疗方案。结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料

病例来自2014年4月～2017年1月云南省中医中药研究院针灸科门诊病例，均已经耳鼻喉科确诊，共50例，随机分为两组。治疗组25例中，男11例，女14例；年龄20～64岁，平均36岁；病程最短5周，最长4.50年，平均3.50年。对照组25例中，男13例，女12例：年龄18～64岁，平均37岁；病程最短4周，最长4年，平均3.35年。两组病例性别、年龄、病程等经统计学处理，差异无显著性（P＞0．05），组间具有可比性。专科资料：两组患者治疗前VoiSS得分及用嗓方式调查得分比较,经统计学处理，差异无显著性（P＞0．05），组间具有可比性。详见见表1。

表1 两组患者治疗前VoiSS得分及用嗓方式调查得分比较

诊断标准：参照国家中医药管理局拟订的《中医病证诊断疗效标准》之慢喉喑诊断诊断标准[4，5]。①以长期声音嘶哑、喉部干燥不适为主要症状,伴咳嗽、咯痰等症；②病程较长，声音嘶哑时轻时重；③从事教师、演员、营业员等用嗓较多职业者易患本病,多因急喉喑反复发作而转为慢性，亦有长期发音过度、缓慢起病者；④喉镜检查多有黏膜黯红充血、肿胀或萎缩,声带肿胀、肥厚,声门闭合不全,或室带肥厚、超越。

排除标准：①年龄在18岁以下，65岁以上，或依从性差、治疗中断的患者。②精神病患者、局部占位性病变所致音哑、孕妇、哺乳期妇女；③伴有声带麻痹及可能影响言语中枢的脑血管疾病患者。④有晕针史，有出血倾向、贫血、极度虚弱、严重心衰应禁止放血患者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

针刺颈部穴位（人迎、水突、扶突、廉泉、上廉泉）和双侧少商穴刺络放血配合嗓音训练，分三步进行：①针刺颈穴：患者取仰卧位，低枕，头稍后仰，双侧人迎穴及水突、扶突穴局部常规消毒，用一次性无菌1.5寸毫针（¢0.30mm×40mm），以刺手推开颈动脉并快速刺入皮下，进针达一定深度后局部有针感即可。廉泉、上廉泉按照常规取穴方法操作。留针20～30min，其间患者会因吞咽等生理反射使针身向外退出，可行针2～3次，不宜捻转次数太过，留针时患者切忌讲话，忌大幅度捻转提插。如进针后患者出现面红、呛咳等症状时，可能为进针过深所致，应立即将针轻轻退出5～8mm。针刺每日一次。周一至周五治疗，10次l疗程。3个疗程（6周）后开始统计疗效。全部病例治疗最长限定在4个疗程内统计疗效。②双侧少商穴刺络放血：颈部穴位取针后，双侧少商穴处指压片刻，然后皮肤常规消毒，用一次性无菌1.0寸毫针（¢0.30mm×25mm）点刺少商穴。手法要迅速准确，并摇大针孔，使出血，戴一次性医用薄膜手套手挤压出血，75%酒精棉签擦拭，每侧5～10滴，最后用干棉球压迫止血。每周2次，周一、四进行，治疗6周。③嗓音训练：以上两步进行完毕后进行嗓音训练个体指导。在患者入治疗组后按组数训练，每组5人，例：统一讲解→示范→患者练习→第二天针刺、刺络放血→嗓音训练个体指导。讲解包括用喉模型图介绍发声器官解剖、发声原理、嗓音疾病、用嗓卫生和保健；示范包括呼吸、共鸣、构词训练；④呼吸训练以站位腹式呼吸，吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷，腹式呼吸基本动作掌握后开始慢呼慢吸（以10次/min为宜）、快呼快吸（以45次/min为宜）、控制呼吸（先深吸一口气，轻呼约1/4期息后屏住呼吸10秒而后将气息呼尽，再吸一口气，如此循环该动作。）三种训练交叉练习2次/d。⑤共鸣训练：以无构词的哼鸣音为主，腹式呼吸先吸气，将双唇轻轻闭合，然后将气流通过鼻咽腔→鼻腔呼出，发/m/音。将食指轻置鼻梁处，以鼻骨为中心进行振动，以触及振动为准。发/m/音熟练后即开始练习/ma/、/mi/、/mo/、/mu/音，在 1 次呼气的过程中，每个音要求一气呵成，双唇开合4次。/mi/、/mo/、/mu/音照此练习，可以1次呼气发任意不同的4种音节。⑥词句的训练，训练时颈部及喉部肌肉放松，先行两字相同的词语的练习，如“爸爸”“妈妈”，然后进行日常生活中短语的练习，如“下班了”“天气很好”等。先词后句子训练，从五言唐诗逐渐过渡到七言唐诗，后再选语言优美的散文进行训练。嗓音训练从小组面授讲解示范，到自我训练，每次针刺后及时检查反馈指导。具体步骤为：每次5人，每周1节课，每节课2小时，共6次，6周后针刺及刺络完成，嗓音训练也同步完成。其中第1节课为嗓音宣教、腹式呼吸及慢呼慢吸；第2节课快呼快吸及有节奏地控制呼吸；第3节课训练/m/字共鸣音；第4节课训练/ma/等共鸣音；第5节课教授简单的双字词及短语的发音法；第6节课教授段落及文章的朗读。如治疗延长至第4疗程则加强以上语音训练。

2.2 对照组

双侧针刺颈穴和少商穴刺络放血，具体操作同治疗组。

3 注意事项

①针刺颈穴的医师熟练掌握取穴方法，保证医疗安全。②嗓音训练指导患者课后训练以每天固定时间为宜，如清晨和傍晚，每次时间控制在20～30分钟之间，2次/d。

4 疗效评定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中有关“慢喉喑”的疗效标准评定。治愈：发音恢复正常，喉部检查正常。显效：声音嘶哑明显改善，临床症状大部分消失，喉部检查明显改善。有效：声音嘶哑改善，临床症状减轻，喉部检查改善。无效：临床症状和体征无变化。

5 统计学方法

所得数据用SPSS 11.0统计软件处理，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。P＜O．05表示差异有统计学意义。

结果

1 治疗后症状与复查电子喉镜示临床疗效

治疗组分别为，治愈10例，显效6例，有效8例，无效1例，总有效率96.0%；对照组治愈4例，显效3例，有效13例，无效5例，总有效率80.0%。两组间疗效比较，差异有显著性意义（P＜O．05），见表2。

表2 两组患者临床疗效比较（例，%）

2 两组患者治疗前后VoiSS差值及用嗓方式调查差值比较，治疗后差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗后VoiSS差值及用嗓方式调查差值比较

讨论

“喉喑”出于明代楼英所著《医学纲目》，声音不扬嘶哑或久患不愈或反复发作者称慢喉喑,是急喉喑反复发作或迁延不愈的结果。慢喉喑往往病程已过数月，甚至数年，虚实寒热不著，脉象不征，辨证论治不易明确。明代张景岳《景岳全书》说：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”《素问·气血形志篇》说：“凡治病必先出其血”。“病在脉，调之血;病在血，调之络”,“络病者，调之其孙络血”。基于前期笔者从慢喉喑的病因病机与络病概念的相关性：络病的络气郁滞、络脉瘀滞、津液聚结与慢喉喑的局部气滞、血瘀、痰结可相互比照理解，二者有共同之处；以及咽喉是慢喉喑发病和治疗部位，论证了慢喉喑可从络病论治，并以此为理论依据，用临床研究证实了在络病理论指导下采用颈穴配合辨证取穴优于传统取穴方法[3]，论证了以络病理论为指导针刺颈部五穴对慢喉喑的治疗效应：足阳明胃经的人迎穴、水突穴，手阳明大肠经的扶突穴，任脉的廉泉穴，经外奇穴上廉泉，均在颈部喉结上方及旁开，5穴合用，正如《内经》所言“凡治病必先治其病所从生者也”，因而得气明显，疗效快，提高了治愈率。又《千金翼方》中有刺络放血“治喉痹”、“治咽痛不得息”、“卒心疝”等[6]，本研究进一步运用少商穴刺络放血加强整体与局部之间的关系：十二经各有一个井穴，经气在经脉中流行，所出为“井”，如水之源头，《难经·六十八难》：“井主心下满，荥主身热…”，井穴具有交通阴阳气血的作用；因喉为肺系之一，是声音之门，肺经井穴少商，用刺络放血疗法加强刺激量，与喉部颈穴结合治疗慢喉喑有疏通经络,消肿散结,达到络脉以“通”为主的目的。

现代嗓音医学是研究生理、病理状态下发声功能的科学，认为不良的用声习惯、嗓音保健意识淡薄是引起各种嗓音疾病的主要原因。慢喉喑属于嗓音疾病，现代医学从声音产生的角度解释了喉的发音功能，声音是由肺到膈肌的运动产生气流，然后冲击声带引起只有在特殊检查设备下才可观察到的声带高频率运动，正常男性125Hz,女性250Hz，通过咽腔、口腔、鼻腔鼻窦的共鸣作用，最后通过唇舌齿的构音作用产生能够被人耳听到并识别的声音。其中声带是产生声音的重要器官，其解剖结构和解剖位置的任何病理改变都会引起嗓音改变。运用嗓音训练改变患者不良的发音习惯，通过腹式呼吸的训练，可以有效控制气息，减少不良发音对声带的刺激，又通过共鸣和构词的训练增强了声带的灵活，从根本上改变了慢喉喑的发病基础。因此，嗓音训练得到了广大嗓音疾病医务工作者和患者的认可和应用。

笔者从针刺颈穴和少商刺络放血配合嗓音训练治疗慢喉喑，并从嗓音症状量表VoiSS与疗效主客观两方面证实了其方法的有效性和显著性。嗓音症状量表VoiSS是Speyer等[7]通过对向嗓音疾病患者征集嗓音症状，并融合嗓音障碍指数（voice handicap index,VHI)量表，又经过800人的测试，最终说明嗓音症状量表VoiSS是经过最严格的心理测量学评估的量表。另外，嗓音训练过程和嗓音症状量表VoiSS及用嗓方式的调查过程中，患者可以了解发声习惯对发声功能及器官的影响，发挥最大主观能动性，从而改变不良的发声方式和用嗓习惯，提高了医疗的互动性。因此，笔者认为，从针刺颈穴和少商刺络放血配合嗓音训练治疗慢喉喑可有效提高治愈率，增强患者信心，提高患者防病保健意识，并为以络病理论指导慢喉喑的中医综合治疗提供了临床依据，值得推广和进一步研究完善。