中医全科医师人才培养药学带教必要性和模式探讨※

钟燕珠 区炳雄 林 华

（广州中医药大学第二附属医院药学部/金世元学术经验传承工作室，广东 广州 510120）

中医全科医学是以中医学为核心，融合全科医学的特点而形成的，其治未病、整体观念、辨证论治等思想为全科医学注入了新的内涵。如何提高中医全科医师的诊疗水平是人才培养的最终目标。我国拥有独立的中医学和西医学2个医学培养体系，如果完全照搬西医全科医学培养模式培养中医全科医师，只能使中医全科医师的教育在丧失中医特色和优势的道路上步履维艰［1］，因此应当在中西医二者之间找到良好的契合点。药学相关知识临床带教的切入，就是其中一个契合点。

笔者所在医院是中医全科医师规培基地和继续教育基地，药学部拥有金世元学术经验传承工作室，承担着相应的培训任务，药学的带教也是项目的内容之一。笔者在国医大师金世元所倡导“医靠药治，药为医用，医药结合，形成合力”的特色学术思想指导下就中医全科医师规范化培训药学知识带教的必要性及其模式进行整理，在实践中对中医全科医师人才培养模式进行探索。

1 药学临床带教的必要性

中医自古医药不分家，每个中医家同时也是药学家。

远有张仲景、孙思邈、李时珍等，近有岭南《药物出产辨》著者陈仁山、《岭南采药录》著者肖步丹、《生草药性备要》著者何克谏等。他们学医的过程，都是先从学药开始，从认药、采药到配方、制药，边学药边学医。他们的中药实践基础打得很扎实。因此，他们对药物的各种特性，都有全面的了解，用药时心中有数，底气很足。现代的中医教育体制分科很细，学生也没有更多的精力去充分掌握中药相关知识；同时，现在的药学教学多注重理论的学习，忽视中药的实践实习，中医学专业毕业的学生大多懂医而不懂药。实践表明，药学带教对中医生成才有着很重要的作用，有条件的带教医院也很重视药学相关带教工作［2-4］。实际工作中，中医学专业毕业生多存在药学知识缺乏现象。

1.1 不认识中药 大多中医学专业毕业的学生，连一些常用中药也不认识，对其质地轻重不了解。很多医学生及医师反馈，只知道处方的药名，具体药物是什么无从知晓，故药物的轻重质地把握不好，导致灯芯草、通草常常被开出惊人的处方量，而牡蛎、石膏等却偏小。

1.2 对中药的命名不了解 中药的命名是医药学家在临床上根据药物的生长特性、形态、色泽、入药部位、产地、进口地、气味、性能、采收季节、人命、音译等一项或多项结合产生的，掌握中药的名字来源对熟悉中药的临床应用不可或缺。如地黄与玄参常是药对，鲜地黄色泽鲜黄，但在贮藏或加工过程中极易变黑，干地黄黑中带黄，质润而甘，故有“地黄”之名；而玄参“玄”即黑，质略硬而苦多，故有“黑参”之别名。由表及里可理解地黄与玄参的功效差异：地黄偏养阴凉血，阴虚血热多用，又凉血止血，治血热出血；玄参偏降火滋阴、解毒散结，用于火盛阴亏之咽喉肿痛等症。从实践中熟悉中药的命名对临床应用裨益匪浅。

1.3 对中药的性味不熟悉 大多中医学专业毕业的学生没有尝过药物的真实滋味，更难以掌握药物的更深一层的气味，而归经和功效又与药物的气味息息相关，故常常归经是弱项，功效也掌握不全。如五味子，尝过才知道确实是五味错杂，果肉气微以酸味为主，种子破碎后，有香气，以辛为主，微咸、微苦。这样就比较容易记住其归经和功效，对五味子调剂上“用时捣碎”的要求更为深刻，五味子打碎后使用，才能取得五味子内含的五种滋味，而五种滋味是保证五味子能够充分发挥疗效的根本［5-6］；温经药吴茱萸的“辛，苦”，尝过后其燥烈之性理解深刻，故用量一般2～5 g，但正因为其温燥辛香之性，临床上外治用法非常广泛［7］。掌握药物的性味，追求五味谨和，对临床疗效和患者服药的依从性都有保障。

1.4 对中药炮制不重视甚至不了解 中药炮制是中医用药特色所在，中药炮制目的除了洁净药物、矫味矫臭、便于服用和调剂制剂外，更重要的是减毒增效、改变药性、生熟异治、改变药物作用的趋向或部位。中药经不同的炮制方法处理而得到药性具有某种程度差异的饮片，它们在“用途、用法、用量”也存在差异，抛开饮片的药性而谈某中药的“用途、用法、用量”是不科学的［8］。中医通过中药炮制还实现了中医的精准医疗之一—因证选炮制品及其组合，让用药方案呈现多样性，从而满足中医临床“药有限，证无限，方无限”的需要，如同是四君子汤，改变其中一味药物白术的炮制方法，其适应证也有所不同，生白术健脾燥湿，利水消肿；土炒白术则补脾止泻力强；麸炒白术缓和燥性，增强健脾、有消胀作用；脾胃气虚，湿阻中焦，腹泻者宜选用土炒白术；腹胀者宜选用麸炒白术、人参、白术、茯苓、炙甘草组合的四君子汤适用于重度气虚、湿盛水肿；人参，土炒白术，茯苓，炙甘草组成的四君子汤适用于重度气虚、泄泻便溏、胎动不安；人参，麸炒白术，茯苓，炙甘草组成的四君子汤适用于重度气虚、腹满腹胀。若中医师能掌握中药炮制的精髓，临床可做到“运筹帷幄之中，决胜千里之外”。

1.5 对中药的应用形式不熟悉 《神农本草经》记载：“药性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒浸者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入汤酒者，并随药性，不得违越。”元·王海藏《汤液本草·东垣用药心法》：“汤者，荡也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，缓也，舒缓而治之。”说明中药的应用形式选择决定于中药本身的性质和所治疗之病。临床上有很多药物不宜入煎剂，如青黛、芦荟、甘遂、朱砂、琥珀、牛黄、麝香、冰片、苏合香、安息香、血竭、蟾酥、斑蝥、马钱子等；有些药物散剂与饮片入药用量是有差异的，如三七片与三七粉。中药应用的形式非常丰富，有鲜药、饮片（普通饮片、精制饮片、煮散饮片、破壁饮片、即食饮片）、免煎颗粒剂、中成药、医院制剂、个体化制剂等，可根据临床与患者需求选择。

1.6 对中药汤剂的制备不熟悉 中药汤剂是临床最常用的剂型，也是中医认为最能便于加减辨证论治的治疗手段。然而中药汤剂的制备却是复杂的，合理的煎煮才能更好的发挥中药疗效［9］，并把不良反应降到最低。熟悉中药煎煮的方法，正确选择中药煎煮类别（解表清热芳香化湿类、一般类和滋补类），能方便药学后续的自动化或人工煎煮的数据设置及临床药效的发挥。

1.7 常孤立看待中药的毒性导致对中药信心不足 随着研究手段的不断发展，除了狭义的有毒中药外，一般的药物也通过动物实验或临床应用表现出毒性。其实古人早就知道中药治疗疾病的作用机制就是以偏纠偏，都叫“毒药”，但一切离开剂量和疗程谈毒性，就是耍流氓。此外，在整体观念、辨证论治的指导原则下，中医还有一个伟大之处就是配伍用药。配伍用药可以增效，同时可以减毒。如泽泻可能有肝肾毒，山茱萸却有肝肾保护的作用，故泽泻有肝毒≠六味地黄丸有肝毒。

1.8 由于统编教材的缘故 对地域中医药没有关注 中医讲究“因地制宜”“一方水土养一方人”，了解或掌握地方药物，善用地方药物，对临床不无裨益，同时对继承和发扬当地名医学术思想有很大的帮助。

1.9 对中药管理法规不了解《处方管理办法》《医疗用毒性药品管理办法》《医院中药饮片管理规范》《处方点评规范》《麻醉药品和精神药品管理条例》等都有相关的规范医生处方行为的要求，但大部分医师对法规不熟悉，在临床上反复出现，造成处方诸多折返，影响医疗秩序。

2 药学临床带教模式

基层全科中医医师继续教育学员来自本省基层医院，本科毕业后全科中医医师的规范化培训学员大部分来自本省中医药院校，少量来自全国各地的中医药院校。2个类别的医学知识程度、临床经验、培训周期、培训方式等均有所不同。基层全科中医医师继续教育学员多以半脱产方式，时间短；本科毕业后全科中医医师的规范化培训学员以脱产方式，培训周期为三年，时间长。药学带教的方式和内容应针对不同类别设计。

2.1 基层全科中医医师继续教育学员 基层全科中医医师继续教育学员有一定的工作经验，对药房的工作流程较为熟悉，继续教育的目的是进一步提升，故中药的带教以课堂授课为主，不作出科考核。

基层中医工作人员群体的特点：有一定中医理论知识和临床实践能力，但缺乏正规培训，或是自学成才或是祖传师授，专业知识不系统，不扎实，专业素质及业务能力普遍偏低，而对于全科医学的理念可谓全然不知［10］。课程设计需要尽量结合以上特点，通过短期的课堂授课，基层全科中医医师能关注并避免临床上习以为常又常犯的问题，能开拓思路，应用中药不再仅仅是汤药、中成药，选择的模式要更多，如膏方、食疗、结合中药的外治法等，更好发挥中医药在社区卫生服务中“未病先防”“已病早治”和“既病防变”的优势［11］。

课堂授课的内容可选择如下：（1）开拓思路、丰富中药应用形式的中药知识培训，如鲜药的应用、颗粒剂的应用、食疗药膳的应用等，让中医药在基层社区发挥治疗急性病、常见病的作用以及日常保健作用；（2）与中医适宜技术推广相结合的中药知识培训，如巧用颗粒剂、中药散剂及有辛散气味的种子类中药开展穴位贴敷、热熨疗法；（3）提高中药便捷性的中药知识培训，如区域性煎药中心的煎药服务、个体化制剂加工服务；（4）梳理与中药相关的管理法规，明确处方的格式、处方剂数、处方书写、医疗用毒性中药、麻醉中药管理等要求，提供处方特殊药物用法用量、配伍禁忌、妊娠禁忌等专业性管理指导；（5） 注重中药的不良反应和毒性；（6）注重特殊人群用药特点；（7） 引导其学会与药师合作，让临床用药更加安全、有效、经济；（8）由于学员多来自本省，可结合本省名医用药习惯和经验，增加地方特色常用中药的培训；（9）嵌入中药前沿研究课程，一方面提高对中药应用的信心，另一方面也能提高其在基层开展与中药相关的科研能力。

2.2 中医全科医师培训学员 根据国家中医药管理局《中医住院医师规范化培训标准（试行）》文件，中医全科医师培训周期一般为3年。根据培训大纲，中药房属于辅助科室，轮科周期一般1～2周，而需要学习和考核的内容却很多，包括：（1）掌握中医处方书写的基本格式，在中药调配过程中掌握各类中药饮片的功效；（2）熟悉医生的书写习惯及处方应付，能够认识常用中药材，对于同种饮片的不同炮制能够识别；（3）了解中药的真伪鉴别，中药调配的基本方法和流程。故时间安排十分紧张。因此在有限时间内设计合理的授课方式，根据教学内容科学制定考核方案尤其重要。

2.2.1 授课方式 结合中医全科医师培训学员的实际情况和临床科室的特别要求，一般采取集中授课和病区循环授课相结合的方式开展药学带教。

集中授课。全科中医医师按照规培时间安排，一般每一个时间段有1～3名学员，而整个医院规培基地的学员有200多名，若每批学员到中药房轮科，均开展授课，中药房带教压力很大，故要与规培基地结合，增加中药类别的集中授课，授课内容可参照基层全科中医医师继续教育学员，增加常用中成药、医院专科制剂内容。此外亦可增加中药的药事管理、中药的煎煮、中药服用方法等内容。

病区循环授课。要想学员更全面、更深刻熟悉中药，应与临床科室小课带教相结合，根据医生更熟悉药方的特点，开展从方到药的循环授课，并提供课后饮片的现场辨识。授课可选择经典的药方，如《伤寒论》《金匮要略》《脾胃论》《温病条辨》等，或者针对每个科室所使用的常用方剂。由方到药，更符合医师的思路，极大调动他们的兴趣。中药小课课件采用精美的图片，可拓展到植物、动物、矿物形态、方剂药物的变迁、药物的产区、种植、采收、加工、炮制、用法用量、不良反应、合理应用及方剂的煎煮方法等，穿梭药物的时间和空间，从表面现象到内涵，真实还原中药的前世今生，让学员更全面掌握每一味中药。每次小课时间控制30 min，品种5个以内。当然这类培训需要的周期长，要求药学带教老师的专业素质高、知识面广、实践能力强，需要组成团队，临床科室配合。这也是最能实现“医药融圆”的方式手段。

2.2.2 实践带教 中医全科医师培训学员药学带教一般1周左右，要合理安排和落实中药房的带教时间和带教内容。安排1～2 d的时间学习中药处方的点评，由专人带教和个人实践相结合。经过培训，全科中医医师培训学员对处方书写格式、医生书写习惯及处方的应付有一定的了解，对中药处方点评的要点基本掌握。安排2～4 d的中药房调配工作，通过调配工作了解中药调配的基本方法和流程，在中药调配过程中熟悉中药的功效和配伍。其余时间安排中药辨识的学习任务，由学员自学和专人带教相结合。学员通过眼看、手触、鼻闻、口尝等实践，熟悉常用中药的表面性状；带教老师讲述鉴别重点，尤其要针对医学生缺乏植物、动物、矿物的基本知识以及中药炮制知识的特点，重点以气、味为主，鼓励学员大胆口尝中药，结合中药的药性，掌握药物的功效、用法、用量。见表3。

表1 全科中医医师中药房规培带教安排表

2.2.3 考核方案 建立规范的出科考核和基地考核。虽然全科中医师培训在中药房实践周期短，但宜建立规范的出科考核，一方面有利于系统评价带教效果，另一方面给学员适当压力和动力，主动花精力认真熟悉中药处方点评存在的问题，规范自己日后的处方书写，主动了解药房的工作流程，更细心辨认中药饮片，体会其形、色、气、味，结合临床实践，提高处方用法用量、炮制品种选择的正确性。基地考核也是促进学员主动到中药房和实训室反复学习的手段之一，同时也是提高其中药和方剂能力的方法。

表2 中药饮片辨识品种（151种）

根据基地考核的要求，合理确认中药辨识的品种。品种确定应囊括各个类别，可参考《中药学》和全国组织的中医类别竞赛的题库，如笔者所在医院确定151种品种，见表1；略增加本地区特色饮片，尤其药食两用的饮片，见表2。

表3 岭南地区特色中药饮片品种（45种）

2.2.4 加强带教硬件建设 随着药房的改革，很多中药房已经失去带教的场所。如中药使用小包装后，中药饮片的辨识就很不方便，尤其在气味和微性状上就没有办法辨识；区域性代煎中心的出现，很多大型中医院的住院部中药房取消，医学生和学员没有便利的实践场所。故医院作为中医全科医师培训基地，必须建立中药标本室，并定期更换中药饮片，保证中药饮片的气味两全，便于学员实训需要。

3 小结

中医全科医师培训药学带教是中药师的工作内容之一。笔者作为医院药学部带教秘书及药学带教老师，一直在探索中医全科医师人才培养模式，并认为加强药学临床带教符合中医人才成长的规律。药学临床带教不可能一蹴而就，需要反复长时间优化，笔者经常与轮科学员座谈，尤其是在集中授课、出科考核时，咨询其需求，适时增加或调整培训内容。药学临床带教要倡导“医靠药治，药为医用”的理念，并将带教作为中医全科医师培养特色手段之一，真正实现“医药融圆”。